Legfontosabb / Hipofízis

Mellékvese elégtelenség

A mellékvese-elégtelenség - betegség, amely miatt előfordul, hogy a nem megfelelő szekréciója mellékvese kéreg hormon (primer), vagy szabályozzák a hipotalamusz-hipofízis (másodlagos mellékvese-elégtelenség). Kimutatták a bőr és nyálkahártyák jellegzetes bronz pigmentációját, súlyos gyengeséget, hányást, hasmenést, hajlamos a halálra. Ez vezet a víz és az elektrolit anyagcseréjének és a kardiális aktivitás romlásához. A mellékvese elégtelenség kezelése magában foglalja az okok kiküszöbölését, a kortikoszteroidok pótlási terápiáját, a tüneti terápiát.

Mellékvese elégtelenség

A mellékvese-elégtelenség - betegség, amely miatt előfordul, hogy a nem megfelelő szekréciója mellékvese kéreg hormon (primer), vagy szabályozzák a hipotalamusz-hipofízis (másodlagos mellékvese-elégtelenség). Kimutatták a bőr és nyálkahártyák jellegzetes bronz pigmentációját, súlyos gyengeséget, hányást, hasmenést, hajlamos a halálra. Ez vezet a víz és az elektrolit anyagcseréjének és a kardiális aktivitás romlásához. A mellékvese elégtelenség rendkívüli megnyilvánulása a mellékvese válság.

Mellékvesekéreg anyag generál glükokortikoszteroid (kortizol és kortikoszteron) és mineralokortikoid (aldoszteron) szabályozó hormonok metabolizmusa a fő típusai a szövetek (protein, szénhidrát, víz és só), és az alkalmazkodási folyamatok a test. A mellékvesekéreg aktivitásának szekréciós szabályozását az agyalapi mirigy és a hypothalamus végzi az ACTH és a cortotiberin hormonok kiválasztásával.

Mellékvese-elégtelenség egyesíti a különböző etiológiai és patogenetikai változatok hypocorticoidism - állam, a fejlődő eredményeként alulműködése a mellékvese kéreg és a hiány által generált a hormonjai.

A mellékvese elégtelenség osztályozása

A mellékvese elégtelenség akut és krónikus lehet.

A mellékvese elégtelenség akut formáját súlyos állapot kifejlődése - egy addiszonikus válság, amely általában a betegség krónikus formájának dekompenzációja. A krónikus mellékvese-elégtelenség folyamata kompenzálható, szubkompenzált vagy dekompenzált lehet.

A kezdeti hormonfunkciós rendellenesség szerint a krónikus mellékvese elégtelenség elsődleges és központi (másodlagos és tercier) betegekre oszlik.

Elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség (1-NN, elsődleges gipokortitsizm, bronzból vagy Addison-kór) okozza kétoldali mellékvese elváltozások magukat fordul elő több mint 90%, nemre való tekintet nélkül, gyakran a középső és idős korban.

A szekunder és tercier mellékvese-elégtelenség sokkal kevésbé gyakori, és hiánya okozza az ACTH az agyalapi mirigy vagy a hipotalamusz kortikotropin, ami a sorvadás a mellékvese kéreg.

A mellékvese elégtelenség okai

Az elsődleges mellékvese elégtelenség akkor alakul ki, amikor a mellékvese szövetének 85-90% -át érinti.

Az esetek 98% -ában a mellékvesekéreg idiopátiás (autoimmun) atrófiája okozza az elsődleges hipokorticizmust. Ugyanakkor ismeretlen okokból a szervezetben képződnek a 21-hidroxiláz enzim autoimmun antitestei, az egészséges szövetek és a mellékvese sejtek elpusztítása. A mellékvese elégtelenség elsődleges idiopátiás formájával rendelkező betegek 60% -ánál más szervek autoimmun léziókra is utalnak, gyakrabban autoimmun tüdőgyulladásra. A mellékvesék tuberkulózisa a betegek 1-2% -ában fordul elő, és a legtöbb esetben tüdő tuberkulózissal kombinálódik.

Ritka genetikai betegség - az adrenoleukleotid szindróma elsődleges mellékvese elégtelenséget okoz az esetek 1-2% -ában. Az X kromoszóma genetikai hibája következtében nincs olyan enzim, amely zsírsavakat lebont. Az idegrendszer szövetében és a mellékvesekéregben a zsírsavak domináns felhalmozódása disztrófiás változásokat okoz.

Ez ritkán a fejlődés primer mellékvese-elégtelenségben ólom koagulopátia, mellékvese tumor metasztázisok (leggyakrabban a tüdőben vagy a mell), miokardiális kétoldali mellékvesekéreg, HIV-vel társult fertőzések, kétoldalú adrenalectomia.

Hajlamosítanak a sorvadás a mellékvese kéreg súlyos gennyes betegség, szifilisz, gombás és amyloidosis mellékvese rák, szívbetegségek, a használata bizonyos gyógyszerek (antikoagulánsok, blokkolók steroidgeneza, ketokonazol, hloditana, spironolakton, barbiturátok), és így tovább. D.

A másodlagos mellékvese elégtelenséget a hipotalamusz-hipofízis régió destruktív vagy neoplasztikus folyamata okozza, ami károsodott kortikotrop funkciót eredményez, ami:

  • a hypothalamus és az agyalapi mirigy tumorai: craniopharyngiomas, adenomák stb.
  • érrendszeri betegségek: vérzés a hypothalamusban vagy a hipofízisben, carotis aneurysma;
  • granulomátusos folyamatok a hypothalamusban vagy az agyalapi mirigyben: szifilisz, sarcoidosis, granulomatous vagy autoimmun hypophysitis;
  • pusztító traumatikus beavatkozások: hipotalamusz és agyalapi mirigy sugárterápia, műtét, hosszú távú glükokortikoid kezelés stb.

Elsődleges gipokortitsizm kíséri csökkenése a váladék a a mellékvesekéreg-hormonok (kortizol és aldoaterona) vezet zavar a metabolizmus és az egyensúly a víz és sók a szervezetben. Aldoszteronhiány esetén a testben a nátrium- és káliumvisszatartás (hiperkalémia) csökkenése következtében progresszív dehidratáció alakul ki. A víz- és elektrolit rendellenességek az emésztőrendszeri és szív- és érrendszeri rendellenességeket okozzák.

A kortizolszint csökkenése csökkenti a glikogénszintézist, ami a hipoglikémia kialakulásához vezet. A kortizolhiányos állapotban az agyalapi mirigy elkezdi az ACTH és a melanocita stimuláló hormon termelődését, ami a bőr és a nyálkahártya fokozott pigmentációját okozza. Különböző fiziológiai stresszek (sérülések, fertőzések, társult betegségek dekompenzációja) okozzák a primer mellékvese elégtelenség előrehaladását.

A másodlagos hipokorticizmust csak a kortizolhiány (az ACTH hiánya következtében) és az aldoszterontermelés megőrzése jellemzi. Ezért a primer másodlagos mellékvese elégtelenség viszonylag könnyen megy végbe.

A mellékvese elégtelenség tünetei

A primer krónikus mellékvese elégtelenség vezető kritériuma a bőr és a nyálkahártya hiperpigmentációja, amelynek intenzitása a hipokorticizmus korától és súlyosságától függ. Kezdetben sötétebb veszi a nyílt területeken a test napsugárzásnak kitett - arcbőrre, nyak, kezek, valamint a területek, amelyek általában sötétebb pigmentációs - bimbóudvar, vulva, herezacskó, gát hónaljtájékán. Jellemző jele a palmáris hajtások hiperpigmentációja, amely észrevehető a könnyebb bőr hátterében, a bőrfelületek sötétedése, amelyek jobban érintkeznek a ruházattal. A bőr színe a sárgásbarna, bronz, füstös, piszkos bőr árnyalatától a sötétben diffúz. A nyálkahártyák pigmentációja (arc, nyelv, íny, íny, hüvely, végbél belső felülete) kékeszöld színű.

Kevésbé gyakoriak a mellékvesék elégtelensége, kevés kifejezett hyperpigmentációval - "fehér addizonalizmus". Gyakran előfordul, hogy a hiperpigmentációs helyek hátterében a betegek nem pigmentált fényes foltok - a vitiligó, kis méretűek, nagyméretűek, szabálytalan alakúak, sötétebb bőrre állnak. A vitiligó kizárólag autoimmun primer krónikus hipokorticizmusban fordul elő.

Krónikus mellékvese elégtelenségben szenvedő betegeknél a testtömeg a mérsékelt súlycsökkenés (3-5 kg) és a jelentős hipotrófia között (15-25 kg) csökken. Vannak asztenia, ingerlékenység, depresszió, gyengeség, levertség, a munkaképesség elvesztése és a csökkent szexuális vágy. Az ortosztatikus (a test pozíciójának éles változásával) az artériás hipotónia, a pszichológiai sokkok és a stressz által okozott ájulatos állapotok figyelhetők meg. Ha a betegnek a mellékvese elégtelenség előtti arteriális hipertónia volt, a vérnyomás a normál tartományon belül lehet. Majdnem mindig emésztési rendellenességeket fejlesztenek ki: hányinger, étvágytalanság, hányás, epigasztrikus fájdalom, hasmenés vagy székrekedés, anorexia.

A biokémiai szinten, van egy megsértése fehérje (protein szintézis csökkenése), szénhidrát (csökkentése éhgyomri glükóz és a cukor lapos görbét glükózterhelés után), a víz és a só (hiponatrémia, hiperkalémia) cserék. A betegek jelentős mértékben függnek a sós ételek használatától, beleértve a tiszta só használatát, amely a nátrium-sók növekvő veszteségével függ össze.

A másodlagos mellékvese elégtelenség hiperpigmentáció és az aldoszteronhiány (artériás hipotónia, sós függőség, dyspepsia) tünetei között fordul elő. Nem specifikus tünetek jellemzik: az általános gyengeség és a hipoglikémia tünetei, az étkezés után néhány órával fejlődnek.

Mellékvese elégtelenség szövődményei

A legsúlyosabb szövődménye a krónikus hypocorticoidism ha nem kerül sor, vagy a rossz bánásmód mellékvese (addisonichesky) válság - hirtelen dekompenzáció krónikus mellékvese-elégtelenség kialakulásával kóma. Addisonichesky válság jellemezve rezchayshey gyengeség (akár egy állami levertség) Blood nyomásesés (akár összeomlása és eszméletvesztés), ellenőrizhetetlen hányás és laza széklet egy gyors növekedése kiszáradás, acetonos lehelet, klónusos görcsök, szívelégtelenség, továbbá bőr pigmentációját kiterjed.

Akut mellékvese elégtelenség (addisonikus válság) a tünetek túlsúlyában három klinikai formában fordulhat elő:

  • szív- és érrendszeri betegségek, amelyekben a keringési rendellenességek dominálnak: a bőr elhalványulása, akrocyanózis, hideg végtag, tachycardia, hypotensio, fonalas pulzus, összeomlás, anuria;
  • gyomor-bélrendszeri, az élelmiszer-eredetű betegség vagy az akut hasi klinika tüneteit. Vannak spasztikus hasi fájdalom, hányinger hányatlan hányással, laza széklet vérrel, felszellem.
  • neuropszichológiai, főleg fejfájással, meningeal tünetekkel, görcsrohamokkal, fókusztünetekkel, téveszmékkel, levertséggel, kábasággal.

Az addicionális válságot nehéz leállítani, és a beteg halálát okozhatja.

A mellékvese elégtelenségének diagnosztizálása

A mellékvese elégtelenségének diagnosztizálása a történelem, a panaszok, a fizikai adatok értékelésével kezdődik, a hipokorticizmus okának feltárásával. Végezzen ultrahangot a mellékvesékből. A tuberkulózis kalcifikációi vagy fókuszai a mellékvesékben a tuberkulózis elsődleges mellékvese elégtelenségére utalnak; a hipokorticizmus autoimmun természetében a vénás antigén 21-hidroxiláz autoantitestek vannak jelen a vérben. Ezenkívül szükségessé válhat a mellékvese MRI vagy CT vizsgálata az elsődleges mellékvese elégtelenség okainak azonosítására. Annak érdekében, hogy meghatározzuk az agykéreg másodlagos elégtelenségének okait, az agy mellékvese CT és MRI-jét.

Az elsődleges és másodlagos mellékvese elégtelenségben a vérkortisol csökkenése, valamint a szabad kortizol és a 17-ACS napi kiválasztásának csökkenése a vizeletben. Az elsődleges hipokorticizmushoz az ACTH koncentrációjának növekedése jellemző, a másodlagos esetében a csökkenés. A mellékvese elégtelenségre vonatkozó bizonytalan adatokkal az ACTH-val végzett stimulációs vizsgálatot végezzük, meghatározzuk a kortizol tartalmát a vérben fél órával és egy órával az adrenokortikotrop hormon beadását követően. A 550 nmol / l-nél (20 μg / dL) alacsonyabb kortizolszintek emelkedése a mellékvese elégtelenséget jelzi.

A mellékvesekéreg másodlagos elégtelenségének megerősítésére egy inzulin hipoglikémia mintát használnak, ami általában az ACTH jelentős mértékű felszabadulását és a kortizol szekréció utólagos növekedését okozza. A vér primer mellékvese elégtelenségével a hyponatremia, a hyperkalaemia, a limfocitózis, az eozinofilitás és a leukopenia meghatározása történik.

A mellékvese elégtelenség kezelése

A modern endokrinológia hatékony módszereket kínál a mellékvese elégtelenség kezelésére. A kezelési mód kiválasztása elsősorban a betegség okaitól függ, és két célkitűzéssel rendelkezik: a mellékvese elégtelenség okának megszüntetése és a hormonhiány pótlása.

A mellékvese elégtelenség oka megszüntetése magában foglalja a tuberkulózis, gombás betegségek, szifilisz gyógykezelését; tumorellenes sugárterápia a hipotalamuszban és a hipofízisben; a tumorok sebészeti eltávolítása, aneurizmák. Azonban a mellékvesékben visszafordíthatatlan folyamatok jelenlétében a hipokorticizmus továbbra is fennáll, és életciklus-pótlást igényel a mellékvesekéreg hormonjaival szemben.

Az elsődleges mellékvese elégtelenség kezelése glükokortikoid és mineralokortikoid készítményekkel történik. A hipokorticizmus enyhe megnyilvánulásai esetén kortizont vagy hidrokortizonot írnak elő, a prednizolon, a kortizon-acetát vagy a hidrokortizon és a mineralokortikoidok (deoxikortikoszteron-trimetil-acetát, DOCA-deoxikortikoszteron-acetát) kifejezettebb kombinációi. A terápia hatékonyságát a vérnyomás, a hyperpigmentáció fokozatos regressziója, súlygyarapodás, a jólét javulása, a dyspepsia, az anorexia, az izomgyengeség stb.

A másodlagos mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek hormonterápiáját csak glükokortikoidok végzik, mivel az aldoszteron szekréciója megmarad. Különböző stressz-tényezők (sérülések, kezelések, fertőzések stb.) A kortikoszteroid-adagok 3-5-szeresére nőnek, a terhesség alatt csak a második trimeszterben lehet enyhén emelkedni a hormonadag.

Az anabolikus szteroidok (nandrolon) kinevezése krónikus mellékvese elégtelenségben kimutatható mind a férfiak, mind a nők számára évente legfeljebb háromszor. Hipokorticus betegeknél a protein, a szénhidrátok, a zsírok, a nátriumsók, a B- és a C-vitamin, de a káliumsók korlátozásával táplált étrendet követik. Az addizonikus válságjelenségek megkönnyítése érdekében:

  • rehidrációs terápia izotóniás NaCl-oldattal napi 1,5-2,5 liter térfogatban 20% -os glükózoldattal kombinálva;
  • intravénás, hidrokortizon vagy prednizonnal végzett pótlási terápia, a dózis fokozatos csökkentésével, mivel az akut mellékvese elégtelenség tünetei csökkentek;
  • a betegség tüneti terápiája, ami a krónikus mellékvese elégtelenség dekompenzációjához vezet (gyakrabban a fertőzések antibakteriális terápiája).

A mellékvese elégtelenség prognózisa és megelőzése

A megfelelő hormonpótló terápia időben történő kinevezése esetén a mellékvese elégtelenség viselkedése viszonylag kedvező. A krónikus hipokorticizmusban szenvedő betegek prognózisa nagymértékben függ a mellékvese-krízis megelőzésétől és kezelésétől. Komorbid fertőzések, sérülések, műtéti beavatkozások, stressz, gasztrointesztinális rendellenességek esetén szükség van az előírt hormon adagjának azonnali növekedésére.

Az endokrinológus betegek esetében a mellékvese elégtelenségben és a veszélyeztetetteknél aktívan kell azonosítani és regisztrálni (hosszútávú kortikoszteroidok különböző krónikus betegségek esetén).

Congenitalis mellékvese elégtelenség

1. Az elsődleges veleszületett mellékvese elégtelenséget leggyakrabban a szteroidogenezis enzimek (lásd a 15. fejezetet), a mellékvesekéreg kevésbé hipoplazia okozta hibák okozzák. Az elsődleges veleszületett mellékvese elégtelenségének még ritkaabb oka a gerinczónák sejtjeinek ACTH-ellenállása (lásd 2. fejezet, III.G). Az ACTH izolált ellenállása esetén a glükokortikoid elégtelenség, a hyperpigmentáció, a hypoglykaemia és a hiperkalémia nélküli hyponatremia figyelhető meg. Ollgrove-szindrómában a cardia achalasia és a szakadási rendellenesség csatlakozik ehhez a jelhez.

2. A másodlagos veleszületett mellékvese elégtelenség az adenohipophysis (például veleszületett hipopituitarizmus) vagy a hypothalamus diszfunkciójának tulajdonítható.

B. szerzett mellékvese elégtelenség

1. Az elsődleges krónikus mellékvese elégtelenség, vagy Addison-kór, a mellékvesekéreg pusztulása okozza. A múltban a betegség fő oka a tuberkulózis volt. Jelenleg az elsődleges mellékvese elégtelenség gyakran az autoimmun folyamat eredménye, amely a limfocita infiltrációhoz és a mellékvesekéreg elpusztításához vezet. A szérumban a mellékvese antigénekre gyakorolt ​​autoantitestek kimutathatók, de a mellékvesekéreg elpusztításában betöltött szerepük nem tisztázott. Az elsődleges mellékvese elégtelenség az autoimmun poligliganduláris szindróma összetevője lehet. Poliglanduláris autoimmun szindróma I. típusú primer mellékvese-elégtelenségben kombinálva hypoparathyreoidismus, primer hypogonadismus, krónikus granulómás generalizált candidiasis (candidiasis a bőr és a nyálkahártyák), keratopathia, vitiligo, alopecia, autoimmun gastritis, disztrófia és köröm zománc, és a krónikus aktív hepatitisz. Ez a szindróma örökletes autoszomális recesszív; sok beteg esetében a HLA-A28 allél kimutatható. A II. Típusú autoimmun poligliguiáris szindróma magában foglalja az elsődleges mellékvese elégtelenséget, a krónikus lymphocytás thyreoiditiset és az inzulinfüggő diabetes mellitus; hajlamosító allélok - HLA-DR3 és HLA-DR4.

Ritka okok primer mellékvese-elégtelenségben: mellékvese vérzés, fulmináns szepszis mellékvese vérzés (Waterhouse-szindróma - Friderichsen) Volmana betegség (egy örökletes betegség, a lipid akkumuláció, ami hepatosplenomegalia, felszívódási zavar a bélben és a mellékvese meszesedés), adrenoleukodisztrófia (öröklődő betegség, amelyet a hosszú lánchosszúságú zsírsavak peroxisómákban történő károsodott oxidációja okoz, progresszív neurológiai rendellenességekkel és mellékvese kovoy hiba). Az adrenoleukleotidok két formáját írják le. Az első fejlődik a csecsemőkben, és öröklődő autoszomális recesszív; a második jellemző az idősebb gyermekek és serdülők számára, és öröklődik recesszív módon, az X kromoszómához kapcsolódva.

2. A másodlagos mellékvese elégtelenséget a cortortiberin vagy az ACTH hiányossága okozza. A leggyakoribb iatrogén mellékvese elégtelenség: a glükokortikoidok hosszú távú (> 2 hetes) kezelése gátolja a hypothalamus-hipofízis rendszert. Néhány hónapig (néha legfeljebb egy évig) van szükség ahhoz, hogy teljes mértékben visszaállítsa a rendszer működését. A szerzett másodlagos mellékvese elégtelenség az intrasella- és supraselláris hipofízis-daganatokban, a gyulladásos folyamatokban, a hypothalamus-hipofízis régióban végzett műveletek után és a fej besugárzása után is megtalálható.

B. Hypoaldosteronizmus. A hipoaldosteronizmust néha olyan betegeknél találják meg, akiknek primer mellékvese elégtelenségük van, és a veleszületett mellékvese hyperplasia bizonyos formáiban, de önálló betegségként is kialakulhat. A 18-hidroxiláz-hiányban szenvedő gyermekeknél, amelyek a kortikoszteront aldoszteronná alakítják, a növekedési retardáció és a fizikai fejlődés, a fokozott sófelvétel, a hyponatremia, a hyperkalemia és a megnövekedett ARP (veseelégítő formája a veleszületett mellékvese hiperplázia). Hasonló klinikai kép jellemző a pszeudo-hipaldosteronizmussal rendelkező gyermekek esetében. Ezt a betegséget a renális tubulus sejtekben található mineralokortikoid receptorok hiánya vagy jelentős csökkenése okozza, és ennek következtében az aldoszteron rezisztencia. A 18-hidroxiláz-hiány miatt a veleszületett mellékvese hiperpláziától eltérően a szérum aldoszteron szintje drámaian megemelkedik a pszeudoho-aldosteronizmusban.

III. Diagnózis. Az orvosnak különösen óvatosnak kell lennie a gyaníthatóan mellékvese-elégtelenségben szenvedő gyermek vizsgálata során, mivel a betegség tünetei gyakran enyhék, és a korai diagnózis életet menthet. Először is meg kell határozni, hogy a beteget kortikoszteroidokkal kezelték-e; figyelmet fordítanak a családtörténetre és más autoimmun endokrin betegségek (különösen a hypoparathyreosis) jelenlétére. A szérum kortikoszteroidok véletlenszerű meghatározásának eredménye kis diagnosztikai értékkel bír. A pontos diagnózist az AKTG-vel végzett teszttel és a metirapononnal teszteljük. A vizsgálat előtt a kortikoszteroid kezelést és az infúziós terápiát végezzük.

A mellékvese elégtelenség diagnózisa magában foglalja a hypothalamus-hipofízis-mellékvese rendszer egészének állapotát (lásd a 18.2. Táblázatot) és a mellékvesekéreg funkciójának tényleges értékelését (lásd a 18.3. Táblázatot). Az ACTH fokozott szekréciója az aránytalanul alacsony szérum kortizol szintek hátterében az elsődleges mellékvese elégtelenség vagy a mellékvesekéreg ACTH ellenállása.

A. A hypothalamus-hipofízis-mellékvese-rendszer állapota

1. Hipoglikémiás teszt inzulinnal. Normális esetben az inzulin beadása által kiváltott hipoglikémia serkenti a cortortiberin és az ACTH szekrécióját, amely a szérum kortizol koncentrációjának növekedéséhez vezet, és> 18 μg% -ra növeli. A vizsgálat során folyamatosan figyelemmel kell kísérni a beteget: ha a hipoglikémia által okozott eszméletvesztést vagy görcsöket veszít, a glükóz azonnal be- és beillesztésre kerül.

2. Minták a metirapononnal. A Methirapon gátolja a 11beta-hidroxilázt, katalizálja a 11-dezoxikortisol kortizolra való átalakulását. Egészséges emberekben a kortizol szekréció megszűnése a plazma ACTH és a 11-deoxikortisol szérumban történő növekedését, valamint a vizelet-tetrahidro-11-deoxikortisol kiválasztódásának növekedését okozza. Általában egy hosszú tesztet használj a metiraponnal. Normális esetben a metyrapone beadása után a napi vizelet 17-GCS-tartalma 2-3-szor magasabb, mint a bazális szint, ami 3 ± 1 mg / m2 / nap. A 17-kortikoszteroidok vizeletben történő meghatározása sokkal informatívabb, mint a 17-ketogén szteroidok meghatározása. Egészséges emberekben a metirapone utolsó adagja után 4 órával a szérum 11-deoxikortisol koncentrációja meghaladja a 10,5 μg% -ot, és a szérumban a kortizol koncentrációja 5 μg% alatt marad.

B. A mellékvesekéreg funkciójának értékelése. A szérum kortizol szintjének elégtelen emelkedése az inzulin beadása vagy a szérum 11-dezoxikortiszin szintjének enyhe emelkedése a metyrapon beadása után megerősíti a mellékvese elégtelenség diagnózisát, de nem teszi lehetővé az elsődleges és a másodlagos mellékvese elégtelenség közötti differenciálódást. Ezért szükség van a mellékvesekéreg ACTH-re történő reakciójának értékelésére, akár közvetlenül, ACTH beadásával, akár közvetve a plazma ACTH-koncentráció meghatározásával. Általában rövid tesztet használnak az ACTH-szel, de ez a tanulmány nem teszi lehetővé a másodlagos mellékvese elégtelenség magabiztosságának kizárását. Ha az ACTH-nal végzett rövid teszt során kapott adatok megbízhatatlanok, 6 órás tesztet végezzenek ACTH-szel vagy hosszú teszttel az ACTH-szel (lásd a 18.3 táblázatot). Az elsődleges mellékvese elégtelenség diagnózisának kritériuma a szérum kortizol szintjének, vagy a 17-kortikoszteroidok és a szabad kortizol tartalmának a vizeletben az ACTH beadása után történő elégtelen növekedése.

IV. kezelés

A. Akut mellékvese elégtelenség (hypoadrenalis krízis). Azonnal kezdje el a folyékony infúziót és a glükokortikoid kezelést. Adjunk 5% -os glükózt 0,9% NaCl-ban; 450 ml / m 2 30-60 percig, hogy a pácienst a hypoadrenalis válságból kivesszük; majd 3200 ml / m2 / nap. Ha a hipoglikémia nagy mennyiségben tartalmaz glükózt. Miközben a beteg állapota nem stabilizálódik, 4 óránként hidrokortizon (2-5 mg / kg IV) vagy más dózisú glükokortikoidok adagolása történik. Hyponatremiával vagy hyperkalaemiával nagyobb mennyiségű hidrokortizon (5-10 mg / kg 6 havonta) adhat be egy mineralokortikoid hatás elérése érdekében. A fludrokortizon is beadható belsőleg. A desoxikorton-acetátnak erős mineralokortikoid hatása van.

B. Krónikus mellékvese elégtelenség

1. Helyettesítő glükokortikoid terápia. A glükokortikoidok felírása során megpróbálják utánozni a normál kortizolszekréciót (7-12 mg / m2 / nap). A dózisokat egyenként választják ki, egyrészt a normális növekedés biztosítására, másrészt a fáradtság, rossz közérzet és gyengeség megelőzésére. A túlzott glükokortikoid gátolja a gyermek növekedését. A szájon át történő alkalmazásra szánt glükokortikoidok dózisa körülbelül kétszerese lehet a parenterális adagoláshoz. A különböző glükokortikoidok ekvivalens dózisait a táblázatban mutatjuk be. 18.4. A csecsemők és a kisgyermekek hatékony gyógyszerei nem ajánlottak, mert nehéz pontosan kiválasztani azt a dózist, amely nem zavarja a normális növekedést, és ezzel egy időben megszünteti a mellékvese elégtelenség tüneteit. A csecsemők kezelésére célszerűbb az i / m kortióz-acetát használata, hiszen ebben a korcsoportban nehéz belátni a gyógyszer egységes adagolását. Stresszes helyzetekben (például fertőző betegségekben, sebészeti beavatkozásokban) a glükokortikoid dózisát 2-3 alkalommal kell növelni. Azok a betegek, akik az elmúlt 6-12 hónapban több mint 2 hétig szedtek glükokortikoidokat a stressz időszakában, háromszor glükokortikoid dózisra van szükségük a hypoadrenalis krízis megelőzésére.

2. A csekély mineralokortikoid terápia csak az elsődleges mellékvese elégtelenségben szenvedő betegeknél szükséges (lásd a 18.5. Táblázatot). A mineralokortikoidok dózisa nem függ a gyermek korától és súlyától, mivel az aldoszteron szekréciója az élet során enyhén változik (felnőtteknél a szérum aldoszteron csak kétszerese a csecsemőkénél). A mineralokortikoidok túladagolása artériás hipertónia és hypokalaemia kialakulásához vezethet.

3. A sótartalmú szerek általában olyan primer mellékvese-elégtelenségben szenvedő csecsemőknél szükségesek. Az adag általában 2-4 g / nap (4 g = 1 teáskanál).

Congenitalis mellékvese elégtelenség

A kortikoszteron és a 11-deoxikortikoszteron.

Viril-szindróma VDKN-vel. A külső genitális szervek női magzatban történő CDMA általi virilizációja a mellékvese androgének és az enzimhiány fokozódása miatt következik be, amelyek csak a glüko- és mineralokortikoidok bioszintézisében vesznek részt. Az ACTH folyamatosan emelkedett szintje és a mellékvesék hiperstimulációja között felmerül a köztes vegyületek felhalmozódása, különösen a 17-OH-progeszteron és az anyagcsere másodlagos útjainak aktiválása (a legfontosabbak blokkolva), ami fokozza az androsztedion és a tesztoszteron képződését. A mellékvese hyperplasia hozzájárul ehhez. Mint már említettük, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer a terhesség 10-12 hetes kezdetén működik. A 10. héten a magzat külső genitális szervezeteinek kialakulása is előfordul, és a mellékvesékben előforduló androgének fokozott kialakulása megzavarja ezt a folyamatot. A magzat külső genitális szervezeteinek virilizációja vagy androgénezhető. A VDKN klasszikus formái a viril szindrómával 21- és 11-hidroxiláz-hiány.

Szindróma sóvesztés VDKN-vel. Ez az aldoszteron elégtelen termelésének eredményeképpen fejlődik ki a 3β-hidroxi-szteroid dehidrogenáz enzimek és a 21-hidroxiláz teljes tömbjével szemben. Ugyanakkor kialakul a hyponatremia, a hyperkalaemia és a dehidráció. Az aldoszteron elégtelen bioszintézisének változata a 18-dehidrogenáz defektusában, az utolsó bioszintézis útján zajló enzim és a VDCH egyéb megnyilvánulásaival jellemzett többi változatának leírása szintén le van írva.

Az artériás magas vérnyomás szindróma. A 11-hidroxiláz-hiányra jellemző, amely a P450c11 koenzim hiányának következtében alakul ki, amelynek következtében a deoxycorticosteron felhalmozódása a mellékvesékben fordul elő, bár ez egy aldoszteron bioszintézis útján közbenső vegyület, máris magas a mineralokortikoid aktivitása. Az artériás hipertónia a P450c17 elégtelenség és a 17a-hidroxiláz enzim defektusa és a progeszteron 17-hidroxilezésének blokkolása esetén is megfigyelhető.

Nem megfelelő maszkulinizációs szindróma. A VDKN-változatokban fiúknál fejlődik ki, melyeket a tesztoszteron bioszintézisében szerepet játszó enzimek hiánya okoz. A külső nemi szervek kialakulása normális esetben csak akkor történik meg, ha a herék elegendő mennyiségű androgént termelnek, ami együttes enzimatikus hiányosságot jelent számukra is. 3β-hidroxi-szteroid dehidrogenáz hiányt egyidejűleg mutattak ki a mellékvesékben és a herékben, ami az endokrin mirigyekben a tesztoszteron bioszintézisének általános genetikai kontrollját sugallja.

Lipoid hyperplasia szindróma. Ez a szindróma dupla hiba következménye: 1) a STAR fehérje genetikai mutációjának köszönhető szteroidogenezis megsértése; 2) sejtkárosodás a koleszterin-észterek mitokondriumok felhalmozódása miatt. Az androgén bioszintézis teljes blokkjának köszönhetően (a mellékvesékben és a herékben) mindkét nemben a magzat külső genitivitása, a nősténység autonóm hajlamának hatására, a női típus szerint alakul ki.

Osztályozás és klinikai kép.

Jelenleg a CDMA három fő formája létezik, amelyek a betegség összes esetének több mint 90% -át alkotják:

Egyszerű, virilna vagy kompenzált forma. Ezt a 21-hidroxiláz részleges meghibásodása okozza. A születéskor a betegség egyetlen klinikai jele a külső nemi szervek rossz szerkezete.

A fiúknál a külső nemi szervek általában a férfi típus szerint alakulnak ki, de a macrogeno-zómia (nagyságnövelés) és a pigmentáció különböző mértékű súlyosságával. E változások enyhe súlyossága a neonatális időszakban nem feltétlenül észlelhető.

A lányoknál a külső nemi szervek helytelenül alakulnak ki, a virilizáció különböző mértékű megnyilvánulásaival. Ha a virilizáció mértéke enyhe, csak a klitorisz hipertrófiáját észlelik, alakja nem változik, és egyes esetekben ezek a változások nem észrevehetők az újszülött lányokban. A virilizáció fokozottabb átlagos mértékével (a leggyakrabban megfigyelhető) a nemi szervek hermafroditikus szerkezete felismerhető: a klitorisz nemcsak hypertrophizált, hanem penisszerű is, fej és fityma alakul ki; a hüvely a hüvelyben egy lyukon nyílik ki, ami szinusz urogenitalist alkot, a hüvelybe egy keskeny tölcsér alakú bejárattal; a szájszárazság hipoplasztikus, a szájhártyák összehajtottak és pigmentáltak. Ritka esetekben, jelentős virilizációval, a labia majora összeolvadhat, és hasonlít a hasított koponyára; csikló a húgycsővel; megfigyelhető a hüvely külső kétharmadának atresia.

Nehéz, sóveszteség. Ez a forma a 21-hidroxiláz teljes blokkjának köszönhető. A külső genitáliák változása megegyezik az egyszerű viril formával. Ha a születéskor nem történt diagnózis, akkor a legkorábban 2-3 napig, néha a szülés utáni első két hétben, a szökőkút hányása, hasmenése, dehidratációs jelei és az összeomlás vagy sokk későbbi alakulása jelennek meg - akut mellékvese elégtelenség alakul ki. Sürgősségi szindrómás terápia szükséges.

Hipertóniás vagy magas vérnyomásos formában. Fejlesztésének alapja a 11α-hidroxiláz kudarca. Klinikailag ez a forma teljesen megegyezik az egyszerű vagy vírussal, de az arteriális hipertónia is kíséri.

Ritka formák VDKN. Abban az esetben, ha a külső nemi szervek szerkezete nem egyezik az újszülött genotípussal (a 46XY genotípus, a nemi genitális struktúra), másfajta károsodott szexuális differenciálódás mellett a HACCH ilyen formáit is ki kell zárni veleszületett lipoid hyperplasia és 17-hidroxiláz hiányosságként.

A prenatális diagnosztika a molekuláris genetikai kutatási módszerek fejlesztése miatt vált lehetővé, de még nem lépett széles körű orvosi gyakorlatba és még kísérleti jellegű. Ugyanakkor a P450c21 mutáció lehetőségét a magzatvízben lévő sejtek amniocentezise vagy a korionos villus mintákban határozzák meg, a nem csak a 17-OH progeszteron szintjét, hanem más metabolitokat is magában a magzatvízben határozzák meg. A proband szülõit megvizsgálják az ACTH gyógyszerek terhelésével, hogy kizárják a heterozigóta hordozókat.

A mellékvese elégtelenség diagnózisa.

Az akut mellékvese-elégtelenség diagnózisát, beleértve a neonatális időszakot is, gyakran az anamnézis és a klinikai adatok alapján történik, mivel Rendszerint a laboratóriumi adatok várakozás nélküli, szenzitikus terápiájának sürgősségi viselkedése szükséges.

A mellékvese elégtelenség kialakulása valószínűleg minden olyan akut beteggyógyású gyermeknél, akinek a tünetei a sokk, a perifériás összeomlás gyakori gyengeséges impulzussal, a rosszul táplált, a fejlődésben elmaradt, a hipertermia, a hipoglikémia és a görcsrohamok jelenségeiben szenvedő gyermekeknél. Szintén jellegzetes a hiperpigmentáció az extensor és nagy hajtások, külső nemi szervek területén, a has fehér vonal mentén, és areolae. Hyperatremia és hiperkalémia a mineralokortikoid elégtelenségre jellemző elektrolitok gyors analízise alapján az izolált hyponatremia a glükokortikoid elégtelenség egyik megnyilvánulása lehet.

A nemi szervek helytelen, és még inkább hermafroditikus szerkezete mindig a VDKN különböző változatainak kizárásának az oka.

A hormonprofil tanulmányozása során emlékeztetni kell arra, hogy egészséges újszülötteknél a kortizol szintje alacsony, és nincs napi ingadozás az idősebb korra jellemző, ezért jobb stressz tesztekkel meghatározni. Ehhez használjon 1 órás stressztesztet az ACTH-val, majd glükokortikoidokat, sóoldatokat. Az elsődleges mellékvese elégtelenségben, beleértve a VDKN-t is, stressztesztek nem szükségesek, mert már a vér ACTH kezdeti szintje drasztikusan megnövekedett.

Az enzimatikus rendellenesség jellegének tisztázása és a diagnózis tisztázása érdekében a szteroidok bioszintézisének különböző közbülső metabolitjait a mellékvesekéreg vizsgálja. A CDCH-k legelterjedtebb formáinak szűrése (és egyidejűleg egy diagnosztikai marker) a 17-OH-progeszteron emelkedett szintjeinek meghatározása az újszülött vérében, amely a 21-hidroxiláz-hiányra jellemző, súlyosságától függetlenül. Figyelembe véve a klinikai megnyilvánulások jellemzőit és a külső nemi szervek szerkezetét, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a 11-hidroxiláz-hiányban emelkedett 17-OH-progeszteronszint is megfigyelhető, és jelentős növekedése a 3β-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz hiányával is kimutatható.

A mellékvese elégtelenség kezelése.

Krónikus állapotú újszülötteknél szükségessé kell tenni a sürgősségi posindromnoy terápiát, de ha lehetséges, a hormonális gyógyszerek bevezetése előtt kívánatos vérmintát venni a diagnózis tisztázása érdekében.

Hipovolémia és dehidratáció esetén az első 24 óra alatt 100-120 ml / kg 5% -os glükózt tartalmazó sóoldat intravénás injekciót kell indítani. Sokkban a plazma vagy az 5% albumin 10-20 ml / kg adagolása javasolt. Ugyanakkor a hormonpótló terápia megkezdődik, és a hidrokortizon-hemiszukcinát vagy foszfonát a választott gyógyszer, 1,5-2 mg / kg intravénásan injektálható, majd a hatóanyag állandó intravénás beadása 30 mg / m2 / napra állítható. Ha intravénás beadás nem lehetséges, a hidrokortizon-hemiszukcinát intramuszkulárisan injekciózható 2 mg / kg dózisban, ha szükséges.

Az ezt követő hosszú távú helyettesítő terápiára a hidrokortizon vagy a kortizon-acetát 10-12 mg / m2 / nap. A kortizon-acetátot intramuszkulárisan is be lehet adni 3 naponként, de ezt a módszert ritkán használják. Stresszes helyzet esetén a kortizon-acetátot napi 30 mg / m 2 dózisban adják be, parenterálisan.

Gyakran, a folyamatos helyettesítő kezeléshez kombinált bevezetés és mineralokortikoidok szükségesek. Ehhez az esetek többségében 0,5-1 mg / nap dózisban alkalmazzon orális adagolásra a gyógyszeres mineralokortikoidokat, a 9a-fludrocortisont (Kortinef, Florinev). Szükség esetén, például a VDKN nehéz forrasztási formája esetén ez az adag megnő. Ebben az esetben a VDCH egyszerű, viril vagy kompenzált (sóveszteség nélkül) formája révén a kis mennyiségű gyógyszer bevezetése javíthatja a kompenzáció hatékonyságát.

Iatrogén mellékvese elégtelenség.

Az utóbbi évtizedekben a glükokortikoidok alkalmazása a különböző betegségek és kóros állapotok kezelésére a neonatális időszakban széles körű orvosi gyakorlatba kezdett. Sajnos újszülötteknél sok mellékvese-elégtelenséget írnak le a túl nagy dózisú glükokortikoidok alkalmazása vagy túl hosszú alkalmazása miatt. A nagy dózisú glükokortikoidok használata, de rövid idő alatt (kevesebb, mint 7 nap) nem veszélyes, de hosszú ideig tartó alkalmazása (több mint 30 nap) legalább átmeneti mellékvese elégtelenség alakul ki. Nagy jelentőséggel bír a kábítószer-visszavonulás módja is ha gyorsan törlik, akkor a gyermek állapotát ronthatja.

Hosszú távú glükokortikoid terápia után a gyógyszeradagot napi 50% -kal fokozatosan csökkenteni kell fenntartási dózis eléréséig (hidrokortizon esetén napi 10 mg / m 2 per nap). Ezt követően további csökkenést hajtsanak végre, 4-5 naponként 20% -kal. A mellékvese elégtelenség bizonyos klinikai tüneteinek hiányában a gyógyszeres kezelés felfüggesztése után is bizonyos ideig a mellékvesék úgy tűnik, hogy elnyomó állapotban vannak, és nem mindig képesek megfelelően reagálni a stresszes helyzetre. Nem végeztek célzott vizsgálatokat a dózis korrelációjáról és a glükokortikoid terápia időtartamáról a mellékvese rendellenesség helyreállítása befejezéséhez szükséges idővel, de a mellékvese elégtelenség eseteire a lemorzsolódás utáni 6 hónapos vagy annál idősebb stresszhelyzetben került sor. Nyilvánvaló, hogy hosszú ideig tartó, nagy dózisú glükokortikoid terápia esetén legalább egy évig stresszes helyzet előfordulásakor a hidrokortizon 30 mg / m2 / nap dózisban történő megelőző adagolása orálisan javallt.

Gyermekek mellékvese elégtelensége

A mellékvese elégtelenség gyermekeknél (HH) vagy hipokorticizmusban klinikai tünetegyüttes, amelyet a mellékvese-cortex hormonok kiválasztásának hiánya okoz. A kóros folyamat lokalizációjától függően az elsődleges, a másodlagos és a tercier HH izolálódik.

A mellékvese elégtelenség gyermekeknél (HH) vagy hipokorticizmusban klinikai tünetegyüttes, amelyet a mellékvese-cortex hormonok kiválasztásának hiánya okoz. A kóros folyamat lokalizációjától függően az elsődleges, a másodlagos és a tercier HH izolálódik. Az elsődleges NN-ben a mellékvese szövetét a másodlagos, az agyalapi mirigy elülső lebenyében befolyásolja az ACTH szekréció károsodása, a tercier forma a hypothalamus patológiájával és az utolsó kortikotropin felszabadító hormon termelésének hiányával jár együtt. Az NN-t osszuk akut és krónikus állapotba. A krónikus mellékvese elégtelenség (CNN) a XIX. Század közepén került leírásra. Addison a boncolási eredmények alapján. Ez a forma 10 betegenként 1 eset gyakorisággal fordul elő, 2-szer gyakrabban érett és öregkorú férfiakban. Számos szerző megjegyzi, hogy a gyermekeknél a CNI ritkán diagnosztizálható, mivel a hypokorticizmus tüneteinek fajta és nem specifikus.

Krónikus mellékvese elégtelenség klinikai tünetei jelentkeznek a mellékvesekéreg szövetének 95% -os vereségével. A betegek közel 60% -ában a mellékvese elégtelenség a mellékvese idiopátiás atrófiájának eredménye.

Ebben a csoportban a mellékvesekéreg autoimmun pusztulása (autoimmun adrenalitis 70-85%) jelenleg a betegség fő oka.

Az érintett mellékvese szövetében a patológiás formában kiterjedt lymphoplasmacytás infiltrációt figyeltek meg, a mellékvesék méretét csökkentették, az agykéreg eldőlt. Az ilyen betegek szérumában a mellékvesekéreg mikrosomális és mitokondriális antigének elleni antitestek, valamint a 21-hidroxiláz antitestek találhatók, a szteroidogenezis egyik legfontosabb enzime.

Az autoimmun adrenalitis gyakran kombinálva más autoimmun endokrinopátiával. Az 1-es autoimmun poliglanduláris szindróma (APS-1) mellékvese elégtelenség, hypoparathyreosis és candidiasis. Néhány beteg esetében a szindrómát hipogonadizmussal, alopéciával, vitiligóval, vészes vérszegénységgel, pajzsmirigy autoimmun betegségeivel és krónikus májgyulladással kombinálják.

Az autoimmun poliglanduláris 2-es típusú szindrómát (APS-2) az 1-es típusú cukorbetegség, a pajzsmirigy autoimmun betegségei és a mellékvese elégtelenség (Schmidt-szindróma) kombinációja jellemzi. Az APS-1 autoszomális recesszív módon öröklődik, és az APS-2 autoszomális domináns módon. Az autoimmun mellékvese elégtelenségre való genetikai hajlamot a HLADR3, DR4 és HLAB8 génekkel való társulásban résztvevő betegek többségének felfedezése jelzi. Ezekben a betegekben csökken a T-limfociták szuppresszor aktivitása. Ismertesse a sérülés családi formáit. A mellékvesekéreg elpusztítása a tuberkulózis, a fertőzött gombafertőzés, a toxoplazmózis, a citomegália okozta vereség következtében lehetséges. Az XNN kialakulását súlyosan átvitt vírusfertőzések (ARVI, kanyaró stb.) Után észlelték, ritkábban fejlődési okai az adrenoleukodistrofia, a tumoros folyamatok, a mellékvesék veleszületett zsírsejtjeinek hiperpláziája. Néha XHN alakul ki a mellékvesék meszesedésének hátterében, ami a fenti folyamatok bármelyikének következménye. Más esetekben véletlenszerűen észlelhető a mellékvesékben a petrifikáció röntgenvizsgálat során, jóval a CNH klinikai tüneteinek megjelenése előtt.

Sokkal kevésbé gyakoriak a másodlagos és tercier CNI-k, amelyekben a mellékvese agykéreg sorvadása az agyalapi mirigy ACTH-jának vagy hipotalamuszának elégtelensége miatt következett be. Ezeknek a hormonoknak a csökkent szekréciója a hypothalamus-hipofízis régió különböző kóros folyamataiban megfigyelhető: tumorok, érrendszeri rendellenességek, trauma, fertőzés, méhen belüli károsodás az agyalapi mirigyben. Az ACTH csökkenése figyelhető meg a központi idegrendszer különböző szerves elváltozásai, a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása, a mellékvesekéreg tumoros sérülései.

Az XHH fő klinikai tünetei a kortikoszteroidok és az aldoszteron nem megfelelő szekréciójával társulnak. Az XHH klinikai tünetei általában lassan, fokozatosan alakulnak ki - a betegek nem tudják meghatározni a betegség kezdetét. A veleszületett mellékvese hypoplasia esetében azonban a betegség tünetei röviddel a születés után jelentkezhetnek, és sóvesztéssel járnak. Ezek a gyermekek letargikusak, rosszul gyarapodnak (a születés utáni súlycsökkenés 300-500 g-al meghaladja a fiziológiai normát), regurgitálnak, az első vizeletürítés bőséges, gyakori, a szövetek turgorja csökken, és örömmel fogyasztják a sós vizet. Ilyen esetekben figyeljen a bőr sötétedésére, legalábbis a nyálkahártyákra. Gyakran diszpeptikus rendellenességek, az intercurrent betegségek akut mellékvese elégtelenség válságokat okoznak.

Idős gyermekeknél a krónikus mellékvese-elégtelenség fő tünetei gyengeség, fáradtság, gyengeség, különösen a nap végén. Ezek a tünetek az éjszakai pihenés után eltűnnek, ám időnként előfordulhatnak interkurrent betegségek, sebészeti beavatkozások és mentális stressz miatt. E szindróma patogenezisében a fő hangsúly a szénhidrát és az ásványi anyagcsere rendellenességeihez kapcsolódik.

Az általános gyengeség, az étvágycsökkenés, a testsúlycsökkenés, az ízperverzió (eszik egy kis sót), különösen délután. Gyakran a betegek panaszkodnak a hányinger, néha hányás, hasi fájdalom, csökkent pepszin és sósav elválasztása. A széklettel kapcsolatos változásokat hasmenés és székrekedés kísérte. Más gyermekeknek szomjúság, polyuria. Hányás és hasmenés még több nátriumveszteséghez vezet, és felgyorsítja az akut mellékvese elégtelenség kialakulását. Az Addison-kór egyik korai tünete a hipotenzió: mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás csökken. Ez összefügg a keringő vér térfogatának csökkenésével, valamint a glükokortikoidokkal, amelyek fontosak az érrendszeri tónus fenntartásában. Az impulzus puha, kicsi, lassú.

Gyakran előfordul, hogy a betegeknél ortosztatikus hipotenzió alakul ki, amelynél szédülés és ájulás társul. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a vérnyomás a mellékvese elégtelenségben a magas vérnyomásban szenvedő betegeknél normális lehet. A szív mérete csökken, légszomj, szívdobogás, szívritmuszavarok jelentkezhetnek. Az EKG-változások az intracelluláris hyperkalaemia következtében alakulnak ki, amelyek a kamrai korai ütemek, a kétfázisú T hullám, a PQ-intervallum és a QRS komplex meghosszabbítása miatt nyilvánulnak meg.

Az üres gyomorban vagy 2-3 órával az étkezés után jelentkező hypoglykaemiás állapotok jellemzőek a mellékvese elégtelenségre, és a glükokortikoidok hiánya, a glikogén tárolók csökkenése a májban. A hipoglikémiás támadások könnyen előfordulnak, és az éhségérzet, a verejtékezés, a szédülés, az ujjak remegése társul. A neurohypoglykaemiás szindrómát az apátia, a bizalmatlanság, a depresszió, a félelem és a görcsök jellemzik.

A központi idegrendszer működésében bekövetkező változások a csökkent emlékezetben, a gyors érzelmi fáradtságban, a figyelem elterelésében, az alvászavarokban nyilvánulnak meg. A mellékvese elégtelenség jár az adrenoleukleotid-szindrófiával. Ez egy genetikus, X-hez kötődő recesszív betegség, amely az idegrendszer fehér anyaga és a mellékvesekéreg károsodásával jár. A demyelinizáció gyorsan fejlődik, amelyet általános ataxia, görcsök jelentenek. A neurológiai tüneteket megelőzik a mellékvese elégtelenség klinikai tünetei.

A bőr és a nyálkahártya pigmentációját szinte minden betegben megfigyelték, és az XHH egyéb tüneteinek megjelenése előtt jóval kifejezhető. Az általánosított pigmentáció az ACTH és a β-melanocita-stimuláló hormon túlzott szekréciójának köszönhető. A gyermekek bőre aranybarna színű, ritkábban - világosbarna vagy bronz árnyalatú. A legintenzívebb pigmentációt az emlőmirigyek mellbimbói, a mellkas fehér vonala, a ruhák, a hegek, a térd, a könyökcsuklók, a kézcsuklók és a nyálkahártyák dermedésében jelentik. Néha a betegség jelenlétének első indikációja hosszantartó tan. A pigmentáció nő a mellékvese elégtelenség növekedési periódusában. A betegek 15% -ában pigmentáció kombinálható depigmentációs helyekkel. Ritkán fordul elő a betegség pigmentmentes formája, amely a másodlagos XHH-ra jellemző.

A betegség korai megjelenésével a gyermekek elmaradnak a fizikai és szexuális fejlődésben. Gyakran az XHH gyermekeknél törlődik és diagnosztizálható az interkurrent betegségek összekapcsolása esetén.

Egy XHH tipikus vérnyomási folyamatban az eozinofilek számának, a relatív limfocitózisnak és a mérsékelt vérszegénységnek a növekedése észlelhető. A betegség egyik jellemző biokémiai jele a kálium, a kreatinin és a karbamid szérumszintjének emelkedése, miközben csökkenti a nátrium- és kloridtartalmat. A hypercalcaemiát poliuria, nocturia, hypoisostenuria, hypercalciuria kombinálják. Megerősíti a kortizol alacsony vércukorszintjének (170 nmol / l-nél kevesebb) diagnózisát, amelyet reggel bevittek. A hipokorticizmus és a differenciáldiagnózis törölt formáinak meghatározásához ajánlott stresszteszteket végezni a synacthénnel. A szintetikus ACTH stimulálja a mellékvesekéreget, és feltárja a tartalékok jelenlétét. A kortizol szintjének meghatározása után a vérplazmában a synactint intramuszkulárisan adják be, és fél óra elteltével újra megvizsgálják a kortizol koncentrációját. A mintákat akkor tekintjük pozitívnak, ha a kortizol szintje megduplázódik. A vizsgálatot a prednizonnal végzett szubsztitúciós terápia hátterében lehet elvégezni. Ez a teszt lehetővé teszi az elsődleges és a másodlagos HH közötti megkülönböztetést is.

Az elsődleges mellékvese elégtelenség jelenlétének közvetlen megerősítése a vérplazma ACTH szintjének hirtelen emelkedése, másodlagos csökkenésével. A hypoaldosteronizmus diagnosztizálása érdekében meghatározzák az aldoszteron és a renin vérplazma tartalmát. Az elsődleges mellékvese elégtelenségnél az aldoszteron-tartalom csökken, vagy a normál alsó határában van, és a reninszint emelkedik. A mellékvesék vizualizálása (ultrahang, számítógépes tomográfia) lehetővé teszi a mellékvese elégtelenség kialakulását.

Differenciál diagnózis az Addison-kór kell elvégezni, számos társult betegségek fogyás, alacsony vérnyomás, polyuria, anorexia: bélfertőzések, mérgezések egyéb etiológia, bélféreg fertőzés, krónikus pyelonephritis, diabetes insipidus, a solteryayuschey formában mellékvesekéregben, a gipoaldosteronizm. Az XHH diagnózisát elősegíti a bőr pigmentáció, bár hiányozhat a másodlagos XHH-val. Figyelembe kell venni, hogy az időbeni diagnózis és a helyesen kiválasztott csere-terápia függvényében a krónikus mellékvese elégtelenség kedvező prognózisú.

Néhány beteg hibás diagnózissal jár: aszténia, vegetavaszkuláris dystonia, alultápláltság, alultápláltság, gasztritisz stb.

Az XHH válság diagnosztikai hibái a betegség fő tüneteinek alulbecslésével járnak. A rossz diagnózisok közé tartozik az akut hasmenés, gyomorhurut, kolecisztitisz, agydaganat, encephalitis, acetonémiás hányás.

Az addiszterikus válságot - az akut mellékvese elégtelenséget (ONH), amely a mellékvese-hormonok termelésének gyors csökkenése miatt fejlődik, fel kell ismerni, hogy fenyegetést jelent az XHH betegek életében. Ez az állapot több évig terjedő szubklinikai XHH után is kialakulhat, vagy az UNH előfordulását akut fertőzés vagy más stresszes helyzet (trauma, műtét) előzi meg. A bőr és a nyálkahártya gyengesége és hiperpigmentációja fokozódott, és az étvágy egyre fokozatosan romlik, beleértve az élelmezés ellenszenvet. Az émelygés hányássá válik, a válság kialakulásával legyőzhetetlenné válik, folyékony széklet megjelenik. Néhány betegnek súlyos hasi fájdalma van. Az ONH vezető klinikai tünetei általában mély vérnyomáscsökkenés, gyenge töltés impulzus, siket szívhangok, sápadt nyálkahártyák, perifériás akrocianózis, erős izzadás, hideg végtagok, hipotermia. Elektrolit zavarok, hipoglikémia, hiperazotémia emelkedése. A hyperkalemia toxikus hatással van a szívizomra és szívmegálláshoz vezethet.

Az XHH és az addiszterikus válsághelyettesítő terápia alapelve a glükokortikoid és a mineralokortikoid készítmények kombinált alkalmazása, amelyek támogatják a létfontosságú funkciókat: biztosítják a szervezet adaptálását a külső környezet stresszes hatásaihoz és a víz-só egyensúly fenntartásához. Előnyös a hidrokortizon, a prednizon, a fludrokortizon. A hidrokortizon glükokortikoid és mineralokortikoid hatású.

A monoterápia mineralokortikoid vagy glükokortikoid terápia esetén az esetek kis százalékában történik. Jelenleg a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a hidrokortizon és a fludrokortizon tabletta készítményeinek hatékony és kényelmes alkalmazását.

Az XHH-val rendelkező betegek többségének állandó glükokortikoid pótlási terápiára van szüksége, leggyakrabban a hidrokortizon és a prednizolon. Előnyben részesül a hidrokortizon, amely mind glukokortikoid, mind mineralokortikoid hatással bír. A glükokortikoszteroidok helyettesítésére szolgáló gyógyszernek követnie kell ezeket a hormonok élettani szekrécióját. A glukokortikoidok cirkadián ritmusa szerint a reggeli órákban és enyhe formában a hidrokortizon vagy prednizonnal kell reggelizni, közepes betegség esetén reggel és ebéd után.

Az XHH-val folytatott folyamatos helyettesítő terápiában a hidrokortizon dózis kisgyermekeknél kb. 1-3 mg, idősebb betegek esetében pedig legfeljebb 15 mg és 7,5 mg között.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a glükokortikoid szekréció szintje általában a test funkcionális állapotától függ. Sérülések, akut fertőzések, fizikai vagy mentális stressz esetén a glukokortikoidok napi dózisát 2-3 alkalommal meg kell növelni. A kisebb beavatkozások (gastroduodenoszkópia, érzéstelenítés, fogak kitermelése stb.) Előtt a páciensnek egyetlen parenterális adagolásra van szüksége 12,5-25-50 mg hidrokortizon 30 perccel a manipuláció előtt. A tervezett műveletek során ajánlott a glükokortikoid dózis növelése a beavatkozás előestéjén, és csak parenterálisan adható be. A hidrokortizon intramuszkuláris adagolását 12,5-25-50 mg napi 2-4 alkalommal adják be. A műtét napján a gyógyszer adagja 2-3 alkalommal nő, és a gyógyszer egy részét intravénásan adják be, a maradék pedig 1-2 másodpercenként intramuszkulárisan 4-6 órán keresztül. A következő napokban fokozatosan áttérnek a helyettesítő terápiára.

A glükokortikoid terápia megfelelőségére vonatkozó kritérium a normál testtömeg fenntartása, az éhség és a hormon túladagolásának, a bőr hyperpigmentációjának, a normál vérnyomásnak az állandó érzésével kapcsolatos panaszok.

Ha a glükokortikoidok alkalmazása nem normalizálja a vérnyomást, nincs súlygyarapodás, a hyponatraemia fennmarad, szükség van egy mineralokortikoid kijelölésére. A kombinált glükóz- és mineralokortikoid terápia általában a legtöbb súlyos XHH-ben szenvedő beteg esetében szükséges.

A fludrokortizon napi adagját külön-külön választják ki. Ennek a hormonnak a szükségessége naponta vagy 2-3 naponként jelentkezhet. Az élet első hónapjaiban a csecsemőknél a testtömeg kilogrammjára vetített fludrokortizon iránti igény magasabb.

A mineralokortikoid dózisának megfelelősége a kálium- és nátrium-plazma normál szintjét, a plazma renin aktivitását mutatja.

A mineralokortikoidok túladagolása, perifériás ödéma, agydagadás és szívritmuszavarok alakulhatnak ki a vízvisszatartás miatt. Ezeknek a szövődményeknek a kiküszöbölése érdekében el kell törölni a mineralokortikoidokat, növelni kell a glükokortikoidok dózisát 1,5-2-szer, korlátozni kell a só tartalmát az élelmiszerben, fel kell adni gyümölcslevet, 10% -os kálium-klorid oldatot.

Vészhelyzeti intézkedések szükségesek egy addiszoni válság kialakításában. Az élet legnagyobb veszélye az akut hipokorticizmus első napján következik be. Az elsődleges feladatok a megfelelő kortikoszteroidok vagy szintetikus analógjainak bevezetése, a dehidráció elleni küzdelem, az elektrolit zavarok korrigálása.

A kortikoszteroidok parenterális adagolásához előnyben részesítik a hidrokortizon készítményeket, míg a prednizon és a dexametazon csak végső megoldásként használható fel.

A hidrokortizon intravénásan, glükózzal együtt 4-6 órán át, az első napon a hidrokortizon dózisa 10-15 mg / kg, a prednizon pedig 5 mg / kg. A következő napokban az intravénás gyógyszerek adagja 2-3 alkalommal csökken. Ugyanakkor a hidrokortizon intramuszkuláris adagolását 4-6 óra 25-75 mg / nap után adják be.

A glükokortikoidok bevezetésével együtt terápiás intézkedéseket tesznek a dehidratáció és a sokk okozta jelenségek leküzdésére. Az izotóniás nátrium-klorid-oldat és az 5-10% -os glükóz-oldat körülbelül 10% testtömegű, a napi folyadékmennyiség fele az első 6-8 óra alatt injektálható, ismételt hányás esetén 5-10 ml 10% -os nátrium-klorid oldatot kell intravénásan beadni. A csepegtetőbe 5-10 ml aszkorbinsavat adunk.

A beteg állapotának javulásával befejeződik a hidrokortizon intravénás beadása, napi négyszer, intramuszkuláris adagolásával, 25-50 mg adagonként. Ezután fokozatosan csökkentse a hidrokortizon dózist és növelje az injekciók közötti időt. A betegség stabilizálása után átviheti a pácienst hidrokortizon tablettákká.

Egyes betegeknél a hidrokortizon adagolását kombinálni kell, és prednizon alkalmazása esetén a DOCA-t kell előírni, amelyet napi 1-2 ml intramuszkulárisan kell beadni. A hányás abbahagyása után a DOXA injekció helyett 0,1 mg / nap dózisú fludrokortizon tablettákat alkalmaznak. Az XHH időben történő diagnosztizálása és a megfelelően megválasztott helyettesítő terápia, amelyet az élet során végzünk, kulcsfontosságú az addiszoni válság megelőzésében: ilyen körülmények között a gyermekek rendszerint normálisan fejlődnek.

V. V. Smirnov, MD, professzor
I. S. Mavricheva, Orvostudomány kandidátusa
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

További Cikkek A Pajzsmirigy

A férfi nemi hormonok, ami azt jelenti, hogy az androgénekről beszélnek, szintén jelen vannak minden korosztályban.

Amikor úgy érezzük, hogy egy torta alakul ki a torokban és lehetetlen normális lélegzetet venni, félelem és pánik keletkezik. Néha hirtelen áthalad egy támadás, de egyes esetekben komoly patológia oka.

- 20 aranyos szépségszabály
- Egy jól ápolt nő nyolc vas szabálya
- 7 módja, hogy otthon legszebb legyen
- tökéletlenség mindenben1) Kezdje és fejezze be a napot kontraszt zuhanyozással.