Legfontosabb / Tesztek

Az amiodaron okozta pajzsmirigy-diszfunkció

Beküldött:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S. V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Az első MGMU Terápiás és Szakmai Betegségek Tanszéke. IM Sechenov, Belgyógyászati ​​Tanszék, Alapismereti Kar, Moszkvai Állami Egyetem MV Lomonosov, az Orvosi Orvostudományi Akadémia 2 Endokrinológiai Kutatóközpontja A pajzsmirigy diszfunkció diagnózisának és kezelésének taktikája az amiodaron kezelés alatt.
Kulcsszavak. Amiodarone, hypothyreosis, thyrotoxicosis.

Több mint 40 éve az amiodaron továbbra is az egyik leghatékonyabb antiarrhythmiás gyógyszer, és széles körben alkalmazzák mind a szupraventrikuláris (elsősorban pitvarfibrilláció), mind a kamrai aritmiák kezelésére. Az amiodaron blokkolja a káliumcsatornákat (III. Osztályú hatás), a myocardialis repolarizáció egységes meghosszabbítását okozza, és megnöveli a legtöbb szívizom refrakter periódusának időtartamát. Ezenkívül blokkolja a nátriumcsatornákat (I. osztályú hatás) és csökkenti a szívvezetést, nem kompetitív b-adrenoceptor blokkoló hatással (II. Osztályú hatás), és elnyomja a lassú kalciumcsatornákat (IV. Osztályú hatás). Az amiodaron sajátossága alacsony arrhythmogenitás, ami megkülönbözteti a legtöbb antiarrhythmiás szer közül. Ugyanakkor az amiodaron különféle extrakardiális hatásokat vált ki, elsősorban a pajzsmirigy működésében, amelyek a betegek 15-20% -ánál fordulnak elő [1]. Ha úgy tűnik, az orvos mindig nehéz dilemma előtt áll: az amiodaront meg kell szüntetni, vagy folytathatja a kezelést az antithyroid vagy a pajzsmirigy hormonpótló kezelés hátterében? Számos hazai és külföldi publikáció az amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkcióra utal, ami a probléma folyamatos érdeklődésére utal [2-4].

Milyen mechanizmusok vannak az amiodaron pajzsmirigy működésének megváltoztatására?

Az amiodaron molekula szerkezetileg hasonló a tiroxinhoz (T4) és 37% jódot tartalmaz (azaz körülbelül 75 mg jódot tartalmaz egy 200 mg-os tabletta formájában). Ha az amiodaron metabolizálódik a májban, kb. 10% jódot szabadít fel. Így a hatóanyag dózisától függően (200-600 mg / nap) a szervezetbe jutó szabad jód mennyisége napi 7,2-20 mg / nap, és jelentősen meghaladja a WHO által ajánlott napi bevitelt (0,15-0,3 mg / nap). A nagy jódterhelés az amiodaron kezelés megkezdését követő első két hét során a T4 és a T3 (Wolff-Chaikoff-hatás) kialakulását és felszabadulását védő hatásúvá teszi. Végül azonban a pajzsmirigy "elmenekül" e mechanizmus hatásától, amely lehetővé teszi a hypothyreosis kialakulásának elkerülését. A T4 koncentrációja normalizálódik, vagy megemelkedik. Az amiodaron gátolja az 5'-monodeiodináz I-et is, és gátolja a T4 átalakulását a triiodotironin (T3) számára a perifériás szövetekben, elsősorban a pajzsmirigyben és a májban, valamint csökkenti a T4 és a T3 reverzibilis clearance-ét. Ennek eredményeként a szabad T4 és a reverz T3 szérumszintje emelkedik, és a T3 koncentrációja 20-25% -kal csökken. A gátló hatás az amiodaronnal való kezelés alatt és néhány hónappal a kezelés abbahagyása után is fennáll. Ezenkívül az amiodaron gátolja az agyalapi mirigy 5'-delodináz II-es típusát, ami a T3-tartalom csökkenését eredményezi az agyalapi mirigyben, és növeli a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szérumkoncentrációját a visszacsatolási mechanizmus segítségével [5]. Az amiodaron blokkolja a pajzsmirigyhormonok plazmából való bejutását szövetekbe, különösen a májba. Ez csökkenti a T4 intracelluláris koncentrációját és ennek megfelelően a T3 képződését. A Dezethylamidogarone - amely az amiodaron aktív metabolitja - blokkolja a T3 kölcsönhatását a sejt receptorokkal. Ezenkívül az amiodaron és a dezetilamidaron közvetlen toxikus hatással lehet a pajzsmirigy folliculáris sejtjeire.

A pajzsmirigyhormonok és a TSH szintjének változásait az amiodaron beadását követő első napokban már megfigyelték [6]. A hatóanyag nem befolyásolja a tiroxin-kötő globulin tartalmát, ezért a teljes és szabad pajzsmirigyhormon koncentrációja egyirányúan változik. A kezelés megkezdése után 10 napon belül jelentősen megemelkedik a TSH és a fordított T3 szint (kb. 2-szeres), majd egy kicsit később - T4, miközben a teljes T3-koncentráció csökken. Egy későbbi időpontban (> 3 hónap) a T4 koncentrációja megközelítőleg 40% -kal magasabb a kezdeti értéknél, és a TSH szintje normalizálódik. Hosszú távú kezelés esetén a teljes és a szabad T3 koncentrációja csökken, vagy a norma alsó határa (1. táblázat) [5]. Ezek a rendellenességek nem igényelnek korrekciót, és az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis diagnózisának nem csak a tiroxin emelkedett szintjének kimutatására kell alapulnia [2].

Az amiodaron által okozott pajzsmirigy-diszfunkció mechanizmusai közé tartoznak a kábítószer részét képező jód hatásai, valamint az amiodaron és metabolitja egyéb hatásai (T4-T3-transzformáció és T4-clearance eltűnése, pajzsmirigyhormonok szuppressziója a szövetben, közvetlen hatás a pajzsmirigy-follikuláris sejtekre mirigy).

1. táblázat A pajzsmirigy hormon szintjének változása az amiodaron kezelés alatt

Milyen gyakran ellenőrizni kell a pajzsmirigy működését az amiodaron kezelés alatt?

Az amiodaron kezelés megkezdése előtt minden betegnek meg kell határoznia a pajzsmirigy működését, a pajzsmirigy peroxidáz antitesteket, valamint a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát [1,2]. A TSH szérumszintjei, a szabad T4 és T3, tanácsos újra mérni 3 hónap után. Az euthyroidizmusban szenvedő betegeknél a hormonszintek ebben az időszakban a jövőbeni összehasonlítások referenciaértékeként használatosak. Ezután minden 6 hónapban ellenőrizni kell a TSH szérumkoncentrációját, míg más hormonszinteket csak azokban az esetekben kell mérni, amikor a TSH-tartalom abnormális, vagy a pajzsmirigy működési zavarának klinikai tünetei vannak. Nem szükséges a pajzsmirigyben az antitestek titerének meghatározása a dinamikában, mivel az amiodaron nem okoz autoimmun rendellenességeket, vagy nagyon ritkán okozza őket. A pajzsmirigyhormon és a TSH szint alapváltozása, valamint az autoantitestek jelenléte növeli az amiodaron kezelés alatt a pajzsmirigy diszfunkcióját [7,8]. Az amiodaron által okozott pajzsmirigy-diszfunkcióval járó betegek jelentős hányada azonban ezen gyógyszerrel történő kezelés előtt nem rendelkezik funkcionális vagy szerkezeti jeleivel a vereséggel. Az amiodaronnal végzett kezelés időtartama és a gyógyszer kumulatív dózisa nyilvánvalóan nem a pajzsmirigy diszfunkció kialakulásának előrejelzései [9].

Meg kell jegyezni, hogy a szokásos klinikai gyakorlatban az orvosok gyakran nem követik az amiodaron kezelés alatt a pajzsmirigy működésének megfigyelésére vonatkozó ajánlásokat. Például Új-Zélandban végzett vizsgálat szerint a pajzsmirigy-funkció mutatókat az amiodaronnal kezelt betegek 61% -ánál mértük a kórházban, és a 6. és 12. hónapban csak a betegek 32% -ánál és 35% -ánál [30]. Hasonló adatokat idéznek amerikai szerzők [11]. Ebben a vizsgálatban a pajzsmirigy-funkció mutatóinak kezdeti gyakorisága az egyetemi klinikán az amiodaron kezelés megkezdése előtt meghaladta a 80% -ot, azonban a dinamikában a releváns mutatók ellenőrzése ajánlott időközzel csak a betegek 20% -ában történt.

Az amiodaronnal történő kezelés előtt meg kell határozni a pajzsmirigy működését mutató indikátorokat és a thyroperoxidáz elleni antitesteket, és a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát le kell folytatni. A kezelés alatt a TSH szintjét 6 havonta kell ellenőrizni. A tiroxin szintjének emelkedése az amiodaron kezeléssel önmagában nem jelent kritériumot a thyrotoxicosis diagnosztizálására.

A pajzsmirigy diszfunkció epidemiológiája az amiodaron kezelés alatt

Az amiodaron kezelés bonyolult lehet mind a hypothyreosis, mind a thyrotoxicosis miatt. Az amiodaron által okozott pajzsmirigy diszfunkció gyakoriságára vonatkozó adatok meglehetősen széles körűek (átlagosan 14-18%) [2]. Nyilvánvalóan ez annak a ténynek köszönhető, hogy ez függ a földrajzi régiótól, a populáció jódhiányának prevalenciájából, valamint a betegek minta jellemzőiből (betegek kora és neme, pajzsmirigy betegség jelenléte) és más tényezőktől. Például az amiodaron által okozott hypothyreosis gyakorisága 6% -ot jelent az országokban, ahol az alacsony jódfelvétel 16% -kal, elegendő jód bevitelével [5]. Fejlődésének kockázata magasabb volt az idősebbeknél és a nőknél, ami valószínűleg tükrözte a pajzsmirigy betegség magasabb előfordulását e betegmintákban. Például a pajzsmirigy autoantitesteknél a hypothyreosis és az amiodaron kialakulásának kockázata 13-szor magasabb volt, mint az antitirus ellenes antitesteknél [12]. A hipotireózis általában az amiodaronnal kezdi a kezelést, és ritkán fordul elő több mint 18 hónappal a terápia megkezdése után.

Az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis gyakorisága 2-12% [5]. A tirotoxikózis a kezelés megkezdése után bármikor alakulhat ki, valamint az antiarrhythmiás terápia abbahagyása után. A hipotireózistól eltérően gyakoribb a jódhiány a lakosságban (például Közép-Európában), és ritkábban a megfelelő jód bevitelével (például az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban). Az amerikai és az európai endokrinológusok felmérései szerint a pajzsmirigy diszfunkciójának szerkezetében uralkodó hypothyreosis fordul elő Észak-Amerikában (az esetek 66% -ában) és Európában - a thyrotoxicosisban (75%) [13]. Hollandiában azonban egy eléggé nagy vizsgálatban a thyrotoxicosis és a hypothyreosis átlagosan 3,3 évvel az amiodaron kezelés megkezdését követően 303 beteg esetében nem volt ennyire különbség, 8% és 6% között volt. [14]

Az oroszországi vizsgálatban 133 átlagosan 60 éves beteg vett részt, akik az amiodaront 1 és több mint 13 éve kapták, 18% -kal (látszólag csak 1,5% -kal) és a thyrotoxikózisban 15,8% -kal (15%) szubklinikus hypothyreosisban [15]. A pajzsmirigy kezdeti egyidejű patológiájával járó betegeknél az amiodaron-kezelés hátterében fellépő funkciók károsodásának gyakorisága körülbelül kétszerese volt, mint a pajzsmirigybetegségben szenvedő betegeknél. Egyidejűleg egy másik vizsgálatban 66 olyan betegen, akik több mint egy éve kaptak amiodaront, a hypothyreosis gyakorisága hasonló volt a korábbi vizsgálathoz (19,2%), de a thyrotoxicosis sokkal kevésbé alakult ki (5,8%) [7]. A thyrotoxicosis előzményei a fiatalabb kor és a férfi nem voltak.

A járványtani adatok változékonyságának ellenére nyilvánvaló, hogy az amiodaronnal végzett kezelés, a hypothyreosis (az első 3-12 hónapban) és a tiretoxicosis (bármikor, valamint a gyógyszer abbahagyása után) viszonylag gyakoriak. A diszfunkció valószínűsége nagymértékben megnő, ha kezdetben károsodik, ezért ilyen esetekben a pajzsmirigy működési zavarának tüneteit különös gonddal kell kezelni.

Amiodarone Hypothyreosis

Amint azt fentebb már említettük, az amiodaronban lévő jód bevitele pajzsmirigyhormonok kialakulását gátolja (Wolff-Chaikoff-hatás). Ha a pajzsmirigy "nem kerül ki" a mechanizmus hatásából, akkor a hypothyreosis alakul ki. A jód feleslege pajzsmirigybetegség, például autoimmun pajzsmirigy-gyulladás manifesztálódását okozhatja, mivel az amiodaron által kiváltott hypothyreosisos betegek jelentős hányadát észlelik [12]. Ilyen esetekben a pajzsmirigy hypofunkciója általában az amiodaron eltörlése után is fennáll.

Az amiodaronnal végzett hipotireózis klinikai tünetei tipikusak ebben a betegségben, és közéjük tartoznak a kimerültség, a letargia, a hideg intolerancia és a száraz bőr, de a golyva ritka. A hypothyreosisban szenvedő betegeknél a gátlási gyakoriság körülbelül 20% a jódhiány hiányában, de a legtöbb esetben az amiodaronnal való kezelés előtt határozzák meg [16].

Az amiodaront kapó betegek többségénél a hipotireózis tünetei hiányoznak. A diagnózis a szérum TSH szintjének emelkedése alapján történik. Nyilvánvaló hypothyreosis esetén a teljes és a szabad T4 szintje csökken. A T3 szintet nem szabad diagnosztikai célokra használni, mivel csökkenthető az euthyroidizmusban szenvedő betegeknél, mivel a T4 átalakulása T3-ra az amiodaron hatására megszűnt.

Az amiodaron által okozott tirotoxicosis

Az amiodaron okozta thyrotoxicosis két változata létezik, amelyek fejlődési mechanizmusaikban és kezelési módszereikben különböznek [1, 2, 8, 17]. Típusú thyrotoxicosis kialakul a pajzsmirigy betegségben szenvedő betegeknél, beleértve a nodularis gátlót vagy a diffúz toxikus golyva szubklinikus változatát. Ennek oka a jód bevitelének tekinthető, amely része az amiodaronnak és stimulálja a pajzsmirigyhormonok szintézisét. A tireotoxicózis ezen változatának kialakulási mechanizmusa megegyezik a jód-pótlási terápiában fellépő hyperthyreoidás endémia gátlóval rendelkező betegeknél. Ebben a tekintetben gyakoribb az 1. típusú tireotoxicózis olyan földrajzi régiókban, ahol a jód hiánya a talajban és a vízben van. A 2. típusú thyrotoxicosis olyan betegeknél alakul ki, akiknek nincs pajzsmirigybetegségük, és az amiodaron közvetlen toxikus hatásával jár, amely szubakut destruktív tüdőgyulladást és szintetizált pajzsmirigyhormonok véráramba bocsátását idézi elő. Vannak kevert tireotoxicózis is, amely mindkét változat jellemzőit ötvözi. Az elmúlt években egyes szerzők észlelték a 2. típusú thyrotoxicosis gyakoriságának növekedését, amely ma már valószínűleg az amiodaron alkalmazásával a pajzsmirigy túlműködésének domináns változata [18]. Ezek a változások a jelöltek alaposabb kiválasztásának köszönhetőek a gyógyszeres kezeléshez [18].

Az amiodaron okozta pajzsmirigy túlműködésével járó tireotoxicózis klasszikus tünetei (golyva, izzadás, kézharisma, súlycsökkenés) kissé vagy egyáltalán nem fejezhetők ki [2], míg a kardiovaszkuláris rendellenességek előtérbe kerülnek a klinikai képen, beleértve a szívdobogást, a megszakításokat, a légszomj stresszt. Az amiodaron kezelés során a tireotoxikózis lehetséges tünetei közé tartoznak a visszatérő szívritmuszavarok, mint például a pitvarfibrilláció, a kamrai tachycardia kialakulása, fokozott angina vagy szívelégtelenség [19]. Ennek megfelelően ilyen esetekben mindig meg kell határozni a pajzsmirigy működésének mutatóit. A tirotoxikózis növelheti a K-vitamin függő véralvadási faktorok megsemmisítésének sebességét, ezért a warfarinnal szembeni érzékenység megmagyarázhatatlan növelésével kell javasolni a pitvari fibrillációval rendelkező betegeknek, akik orális antikoagulánsokat és amiodaront [1] kaptak. A thyrotoxicosis diagnózisát a szabad T4 szintjének emelkedése és a TSH koncentrációjának csökkenése alapján határozzák meg. A T3 tartalma nem túl informatív, mivel normális lehet.

A helyes kezelési taktika kiválasztásához meg kell különböztetni az 1-es és a 2-es típusú tireotoxicózist [2]. Amint azt fentebb már jeleztük, a pajzsmirigy kezdeti állapota fontos, elsősorban az ultrahanggal kimutatható göböcske jelenléte. A TSH-receptor diffúz toxikus tojásgátló ellenanyagai kimutathatók. A színes Doppler az 1. típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél a pajzsmirigy véráramlása normális vagy emelkedett, és a 2. típusú thyrotoxicosisban hiányzik vagy csökken.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy az interleukin-6 szintjének differenciáldiagnózisára használják, ami a pajzsmirigy pusztulását jelző marker. A mediátor tartalma jelentősen megnőtt a 2. típusú thyrotoxicózissal, és nem változott meg, vagy kissé megemelkedett az I. típusú thyrotoxicosisban [20]. Néhány tanulmány azonban nem erősítette meg ennek a mutatónak a diagnosztikai értékét. Ezenkívül az interleukin-6 szint emelkedhet együtt járó betegségekkel, például szívelégtelenséggel. Javasolták, hogy az interleukin-6 koncentrációját dinamikusan határozzák meg a 2. típusú thyrotoxicosisban és a mediátor magas szintjén (pl. A patogenetikai terápia elhárítása során) [21].

A 131 I, 99m Tc vagy 99m Tc-MIBI szcintigráfiát az amiodaron által okozott két típusú tireotoxicitás differenciáldiagnózisára is alkalmazzák. Az 1. típusú tireotoxicózis egy radioaktív gyógyszer normális vagy emelkedett felhalmozódásával jellemezhető, míg a 2. típusú thyrotoxicosisban a pajzsmirigy-szövet megsemmisülése következtében jelentősen csökken. Azonban egyes kutatók nem igazolták a 131I-es szcintigráfia előnyeit az amiodaron kezelésben lévő két típusú tireotoxicózis differenciáldiagnózisában [22].

A tirotoxioxia az amiodaronnal való kezelésében az aritmiák, az angina vagy a szívelégtelenség ismétlődése lehet. A diagnózis a TSH szintjének csökkenése és a T4 koncentrációjának növekedése alapján történik. A tireotoxicózis 1 (jód által okozott) és a 2-es (amiodaron citotoxikus hatása) differenciál diagnózisában a pajzsmirigy betegség jelenléte, az ultrahang színes Doppler képalkotó és a pajzsmirigy szcintigráfia, az interleukin-6 szintjei figyelhetők meg.

Az amiodaron okozta pajzsmirigyműködési zavar kezelésére

Hypothyreosis. Az amiodaron megszüntetése sok esetben 2-4 hónap alatt a pajzsmirigy működésének helyreállításához vezet [23], bár az autoantitestek jelenlétében a hypothyreosis általában fennáll. Az eutüroidizmus visszaszerzése felgyorsulhat a kálium-preklorát rövid távú alkalmazásával, beleértve az amiodaronnal folytatott terápia hátterét [24,25]. Ez a gyógyszer versenyképesen blokkolja a jód áramlását a pajzsmirigybe, és ennek megfelelően gátolja a pajzsmirigyhormonok szintézisét. A legtöbb szerzõ nem javasolja a kálium-perklorát kezelést, tekintettel a hipotireózis visszahúzódásának magas kockázatára, valamint a súlyos káros hatások - ideértve az aplasztikus anémia és a nephrosis szindróma - felmerülését [1.23]

Nyilvánvaló hypothyreosisban szenvedő betegeknél javasolt a levotiroxin helyettesítő terápia. Legalább 12,5-25 μg / nap dózisban kezdődik, amelyet fokozatosan 4-6 héten keresztül fokoznak a TSH és az EKG ellenőrzése vagy az EKG napi monitorozása [2]. A helyettesítési terápia hatékonyságának kritériumai - a tünetek csökkentése (ha van ilyen) és a TSH szintjének normalizálása. A szubklinikai hipotireózisban a levotiroxinos azonnali kezelés indokolt antithyroid antitestek jelenlétében, mivel ilyen esetekben nagy a valószínűsége a pajzsmirigy nyilvánvaló hipofunkciójának kialakulásában [23]. Ha nincsenek autoantitestek, a helyettesítő terápiára vonatkozó döntést egyedileg kell meghozni. A pajzsmirigy funkció folyamatos ellenőrzése ajánlott (3 havonta). Mint már jeleztük, a szérum T4 szint általában az amiodaron kezeléssel növekszik. Ennek megfelelően a normál alsó határértékre történő csökkentése a TSH koncentrációjának növekedésével együtt utalhat a pótterápia szükségességére [23].

Thyrotoxicosis. Az amiodaron által kiváltott tirotoxikózis olyan veszélyes állapot, amely a megnövekedett mortalitással jár, különösen az időskorú bal kamrai funkciók esetén [26]. E tekintetben a lehető leggyorsabban vissza kell állítani és fenntartani az euthyroidizmust. Ha a tirotoxikózis típusának megállapítása nem lehetséges, akkor a pajzsmirigy károsodásának különböző mechanizmusaira, különösen a súlyos thyrotoxicosisra egyidejűleg kell eljárni, bár a kombinációs terápiát a mellékhatások gyakoriságának növekedése kísérli. Enyhe thyrotoxicosis, különösen a 2. típus esetén a pajzsmirigy funkció spontán helyreállítása az amiodaron eltörlése után lehetséges. Azonban az 1. típusú thyrotoxicosisban az amiodaron elhárításának valószínűsége alacsony.

A pajzsmirigyhormonok szintézisének elnyomása az 1. típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél magas dózisban (40-80 mg metimazol vagy 400-800 mg propiltiouracil) alkalmazzák az antithyroid gyógyszereket [2]. Az eutüroidizmus általában 6-12 héten belül visszaáll. A thyrotoxicosis laboratóriumi kompenzációját követően a tireosztatikumok dózisa csökken. Európában az 1. típusú tireotoxikózis kezelésére gyakran használnak kálium-perklorátot, ami blokkolja a jód bevitelt a pajzsmirigy dózisában és javítja a tionamid kezelésre adott válaszreakciót. Ezt a gyógyszert viszonylag rövid időtartamra (2-6 hét) írják elő, legfeljebb 1 g / nap dózisban a súlyos káros hatások kockázatának csökkentése érdekében [27].

A 2. típusú thyrotoxicosisban (gyógyászati ​​destruktív thyreoiditis) kortikoszteroidokat alkalmaznak. A prednizolont 40 mg / nap dózisban írják fel, amely 2-4 hét után kezd csökkenni, a klinikai választól függően. A kezelés időtartama általában 3 hónap. A betegek állapota gyakran javul a kortikoszteroid terápia megkezdése utáni első héten [28]. A 2. típusú thyrotoxicosisban szenvedő tionamidok nem hatékonyak. Például egy retrospektív vizsgálatban a pajzsmirigy hiperfunkciójának jelei a tireosztatikumot szedő betegek 85% -ában és a betegek mindössze 24% -ánál fordultak elő [29]. A thionamidokkal végzett kezelés indokolt a 2. típusú tireotoxicózisban szenvedő betegeknél, akik nem válaszolnak a kortikoszteroid kezelésre (a betegség vegyes formájának valószínűségére), valamint azokban a betegekben, akiknél a diagnosztikai vizsgálat nem teszi lehetővé a két típusú tiretoxicosis megkülönböztetését [8]. Ez utóbbi esetben tionamid és prednizon kombinációját írják elő, és 2 hét elteltével meghatározzák a szabad T3 szintjét. Ha ez 50% -kal csökken (romboló thyreoiditis), akkor megszakíthatja a tiroosztatikus és folytathatja a prednizolon szedését. A szabad T3 szintjének csökkenése kevesebb mint 50% -kal (a pajzsmirigyhormonok szintézisének emelkedése) folytatódik, a tireosztatikus terápia folytatódik, és a prednizont törlik [2].

A kombinált gyógyszerterápia hatástalanságával a pajzsmirigy vagy a tireoidektómia szubtotal reszekcióját végezzük [2]. Bár a műtéti beavatkozás a komplikációk magas incidenciájával jár együtt, beleértve a halált is, a sebészeti beavatkozás késése nagyobb kockázattal járhat [28]. A Mayo klinikán (USA) végzett retrospektív vizsgálat [30] szerint az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosisban szenvedő 34 beteg esetében a műtéti kezelésre utaló jelek hatástalan gyógyszeres kezelést (az esetek egyharmadát), az amiodaron kezelést, a szívelégtelenség dekompenzációt, a súlyos tüneteket hyperthyreosis és a szívbetegség, amely azonnali helyreállítja a pajzsmirigy működését. A betegek 80% -ánál folytatták az amiodaron kezelést a műtét után. A sebészeti beavatkozást az amiodaronhoz kötött tirotoxioxia és a csomós toxikus golyva [2] kombinációja is indokolja. A tiroidectomia előnyösen helyi érzéstelenítéssel történik [31].

A határokon átnyúló jódhiányos területeken a radioaktív jód kezelésével a diffúz vagy csomós golyva páciensek radioaktív izotópjának normális vagy fokozott abszorpcióját mutatják be, a konzervatív terápia hatásának hiányában. A 2. típusú thyrotoxicosisban ez a módszer nem hatékony [8].

A plazmapherézis alkalmazható a pajzsmirigyhormonok eltávolítására a keringésből, de ennek a kezelésnek a hatása általában átmeneti. A plazmapherézis használatát a magas költségek és az alacsony rendelkezésre állás akadályozza [17]. Az amiodaron által okozott thyreotoxicosisban szenvedő lítium hatékonysága nem bizonyított [17].

Az amiodaron által okozott hypothyreosisban a pajzsmirigy-hormon helyettesítő terápia szerepel. Az amiodaronhoz kapcsolódó tireotoxikózis kezelési taktikája a pajzsmirigy sérülésének típusától függ. Az 1. típusú tireotoxicózisban a tireosztatikumot írják elő, és a 2. típusú tireotoxicózis, a kortikoszteroidok. Ha a tirotoxicosis típusának megállapítása nem lehetséges, akkor a kombinációs terápia indokolt. A gyógyszerhatás hatástalanságával műtét végezhető.

Eredeti amiodaron vagy generikumok

Az elmúlt években a kutatók figyelmét felkeltették az eredeti Cordarone amiodaron generikumokkal való helyettesítésének lehetséges következményeivel. M.Tsadok et al. [32] egy retrospektív vizsgálatban 2804-ben és 6278 pitvarfibrillációban szenvedő pajzsmirigy diszfunkció előfordulási gyakoriságát vizsgálták, akik az eredeti amiodaront és a generikus antiarrhythmiás gyógyszert kapták. Az amiodaron medián dózisa mindkét csoportban 200 mg / nap volt. A pajzsmirigy diszfunkció kialakulásának gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a csoportok között (0,97 esély arány, 95% -os konfidencia intervallum 0,87-1,08). Mindazonáltal egyes klinikai vizsgálatok eredményei és az esetek leírása azt sugallja, hogy az eredeti gyógyszer generikus gyógyszerekkel történő helyettesítésével a hatóanyag és / vagy annak metabolit szintjei jelentős mértékben változhatnak a vérben és komoly klinikai következményekkel járhatnak (aritmiák, aritmiás hatások és akár halálesetek ismétlődése) [33]. A legnagyobb veszély az amiodaron generikumok gyakori változása, amely jelentősen eltérhet a farmakokinetikai tulajdonságoktól. J.Reiffel és P.Kowey [34] 64 vezető amerikai arrhythmológust vizsgáltak meg, akiket arra kértek, hogy jelezzék, hogy észlelték-e az aritmiák ismétlődését, amikor az eredeti antiarrhythmiás gyógyszereket generikus gyógyszerekkel helyettesítik. Közülük mintegy fele ritmuszavarokat (beleértve a kamrai fibrillációt, a kamrai tachycardiát, a pitvari fibrillációt és a pitvari tachycardiát) tapasztalt epizódokat figyeltek meg, amelyek feltétlenül vagy valószínűleg kapcsolódtak az eredeti gyógyszer pótlásához. Összesen 54 ritmuszavarra számoltak be, köztük 32 esetet a Cordarone és az amiodaron generikus pótlására. Három beteg halt meg. Bizonyos esetekben az arrhythmiák megismétlődésének és az antiarrhythmiás gyógyszer pótlásának a kapcsolatát a plazma szérumszintjének ismételt provokációjával vagy elemzésével erősítették meg. Így a válaszadók mintegy fele problémákat okozott az antiarrhythmiás szer megváltoztatásával, és minden esetben az eredeti gyógyszert másolat váltotta fel. J.Reiffel [35] szerint az antiarrhythmiás szereket nem szabad helyettesíteni olyan betegeknél, akik életveszélyes ritmuszavarokat, ritmuszavarokat okoznak, amelyek tudatvesztést okozhatnak, valamint olyan esetekben, amikor a vérben a hatóanyagszint növekedése arrhythmogén hatáshoz vezethet.

Ha az amiodaront meg kell szüntetni a pajzsmirigy működésében?

A pajzsmirigy-működési zavar kialakulása esetén kívánatos az amiodaron visszavonása, ami bizonyos esetekben az euthyroidizmus helyreállításához vezethet. Az amiodaron eltörlése azonban lehetséges, és messze nem indokolt minden esetben [28]. Először is az amiodaron az egyetlen olyan gyógyszer, amely képes az aritmiát szabályozni. Másodszor, az amiodaron hosszú felezési idejű, így hatásai több hónapig is fennmaradhatnak. Ennek megfelelően a gyógyszer eltörlése nem eredményezheti a pajzsmirigy működésének javulását és az aritmia visszaesését okozhatja. Harmadszor, az amiodaron a T3 antagonistájaként léphet fel a szív szintjén, és meggátolja a T4 átalakulását a T3-ba, ezért a terápia abbahagyása akár a tireotoxicózis kardiális megnyilvánulásainak növekedését is okozhatja. Ezen túlmenően meglehetősen nehéz megjósolni az új antiarrhythmiás gyógyszernek a tireotoxikózisban szenvedő betegek kinevezésének következményeit, akiknek szövetei, beleértve a szívizomot is, amiodaronnal telítettek. Ebből a szempontból súlyos aritmiákban, különösen életveszélyes betegeknél biztonságosabb az amiodaront nem lecsökkenteni, hanem a pajzsmirigyműködés kezelésének folytatása érdekében. Az Amerikai Thyroid Egyesület és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége [28] ajánlásai [28] azt mutatták, hogy az amiodaron terápiás kezelés folytatásának döntése a kardiológus tanácsadását követően egyedileg kell elvégezni. Az orosz szakértők, akik már évek óta tanulmányozzák az amiodaron okozta pajzsmirigyműködési zavar problémáját, szintén helyénvalónak tartják a thyrotoxicosis vagy a hypothyreosis terápiájának ellensúlyozását, miközben továbbra is kapják az amiodaront, ha azt a halálos kamrai ritmuszavarok primer vagy másodlagos megelőzésére írják fel, vagy töröltek a gyógyszer egyéb okok miatt nem lehetséges (a ritkán előforduló ritmuszavarok, amelyek súlyos klinikai tünetekkel járnak, és amelyeket nem lehet kiküszöbölni antiaritmikus terápiával (2). Amint azt fent említettük, súlyos esetekben, ha gyorsan vissza kell állítani a pajzsmirigy működését és a gyógyszerterápia hatástalanságát, akkor a tiroidectomia elvégezhető.

A hypothyreosis kialakulását nem kísérik az amiodaron antiaritmiás hatékonyságának romlása, és nem utal arra, hogy lemaradna, és a levotiroxin helyettesítő terápia nem vezet a szívritmuszavarok újraindításához [36]. Néhány kisebb vizsgálat kimutatta a thyrotoxicosis hatékony kezelésének lehetőségét, miközben továbbra is kapja az amiodaront. Például S. E. Serdyuk et al. [7] nem hagyta abba a kezelést ezzel a gyógyszerrel az amiodaron által okozott tireotoxikózisos betegek 87% -ában. Ezekben a betegekben az euthyroidizmus visszanyerését az amiodaron antiarrhythmiás hatékonyságának növekedése kísérte. F.Osman és mtsai. [37] megjegyezte, hogy az amiodaron okozta thyrotoxicosis kezelésének hasonló hatékonysága olyan betegeknél volt, akik folytatták és abbahagyták az antiarrhythmiás terápiát ezzel a gyógyszerrel. S. Eskes et al. [38] az euthyroidizmust mind a 36, ​​2-es típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegen érte el, akik patogenetikai kezelésben részesültek amiodaronnal. F.Bogazzi et al. [39] egy kísérleti tanulmányban kimutatták, hogy az amiodaron folyamatos alkalmazása késleltheti az euthyroidizmus helyreállítását a 2-es típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél, bár ezt a tényt további tanulmányokban meg kell erősíteni.

A thyotoxicózis vagy pótterápia kompenzációja a hypothyreosis kezelésére az amiodaron folyamatos adagolásának hátterében lehet elvégezni, ha azt a fatális kamrai ritmuszavarok primer vagy szekunder prevenciójára írják fel, vagy ha a gyógyszer más okok miatt nem szüntethető meg.

Amiodaron által indukált tireotoxikózis

Az amiodaron által indukált tireotoxicózis (AmIT) az amiodaronnal való kezelés megkezdése után, vagy sok év elteltével alakulhat ki. Ez a patológia átlagosan 3 évvel a gyógyszer kezdete után alakul ki. A betegség előfordulásának ez a jellemzője lehet az amiodaron és metabolitjainak kimutatható lerakódása a testszövetekben, valamint lassú bejutása a véráramba, amely a hatóanyag abbahagyása után is meghatározza a hosszú távú reziduális hatást. A kórtan relatív előfordulása férfiak és nők körében 3: 1.

A klinikai gyakorlatban kétféle amiodaron-indukált tireotoxikus hatás áll fenn. Az AmIT-1 általában olyan betegeknél fordul elő, akiknek látens vagy korábbi pajzsmirigy-működési zavarai vannak, például a noduláris golyva, a Graves-kór, és jellemzőbbek a jódhiányos endemikus területeken. Ebben az esetben a pajzsmirigy nem képes alkalmazkodni a jód növekvő beviteléhez a testben, ami valószínűleg az autonóm módon működő csomók jelenlétének köszönhető számos nagyszerű jódban. Ennek az anomáliának a következménye a túlzott jód-indukált szintézis és a hormonok felszabadulása (a Jod-Basedow jelenség). Az AmIT-2 a változatlan pajzsmirigyben fejlődik a destruktív thyreoiditis következtében, ami a pajzsmirigy folliculáris sejtjeiből előformált hormonok felszabadulásához vezet. Hisztológiailag ezt a folyamatot jellemzi a follikulus sejtek térfogatban történő növekedése, a citoplazma és a mirigy szöveti fibroszájának vacuolizálása.

Néhány beteg olyan állapotokat is tapasztalhat, melyeket a jód és a pajzsmirigy szövetében romboló folyamat jellemez, ami az amiodaron által indukált tireotoxikózis vegyes formájának izolálását igényli.


Amiodaron által indukált tireotoxikózis klinikája

Az amiodaron által indukált tireotoxikózis klinikai tünetei meglehetősen változóak és függenek mind az amiodaron dózisától, mind a kísérő patológiától és a szervezet kompenzációs képességétől.

A legtöbb betegben az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis a tireotoxicózis klasszikus tünetei:

  • a súlyveszteséget semmilyen nyilvánvaló ok nélkül;
  • tachycardia, fokozott izzadás;
  • izomgyengeség;
  • gyengeség, semmilyen nyilvánvaló ok nélkül;
  • érzelmi labilitás;
  • hasmenés;
  • oligomenorrhea.

Ugyanakkor a látásszervek részéről az amiodaron által indukált tireotoxicózis és a Graves-kór kombinációja kivételével a patológia nem jellemző erre a betegségre. Bizonyos esetekben a klasszikus tünetek kiegyenlíthetők vagy hiányozhatók az amiodaron antiadrenerg tulajdonságainak és a T4-nek T3-ra történő átalakulásának károsodása miatt.

Az AmIT-1 és az AmIT-2 differenciáldiagnózisa bizonyos nehézségeket okoz, mivel mindkét változatban megemelkedik a szabad T4 szint, a TSH szintje csökken, és a szérum T3 koncentrációja normális vagy megnövekedett. A hormonális kép hasonlósága miatt a következő diagnosztikai kritériumokat kell alkalmazni:

  • az antitirus ellenes antitestek gyakrabban pozitívak az Amit-1-gyel szemben, mint az Amit-2-gyel;
  • a szérum IL-6-tartalom az Amit-1-gyel csökken, és jelentősen nő az Amit-2-gyel (azonban az a tény, hogy az IL-6 a gyulladásos természetű nem pajzsmirigy betegségekkel is megnövekedett, jelentősen korlátozza a meghatározottság specifitását).

Ha színes Doppler-sonográfiát alkalmazunk az AmIT-1-gyel, a vaszkulizáció miatti véráramlás szignifikáns emelkedést mutat a pajzsmirigyben, miközben az AmIT-2-gyel csökken a pusztító thyroiditis (4. táblázat).

4. táblázat.
Különbségek az Amit-1 és az Amit-2 között


Az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis kezelése

Az amiodaron indukálta thyrotoxicosis kezelésének kezdeti választása magában foglalja az amiodaron kezelés folytatásának szükségességét, a páciens kardiovaszkuláris rendellenessége függvényében, az alternatív kezelési módok és az amiodaron által indukált tireotoxikózis típusának lehetőségével. Az amiodaron alkalmazásának folytatása nem változtatja meg a thyreotoxicosis kezelésének alapvető megközelítését, azonban csökkenti a sikeres kimenetel esélyeit. Figyelembe kell venni azt a tényt, hogy akár az amiodaron tireotoxikózis alkalmazásának abbahagyása is akár 8 hónapig is tarthat hosszú felezési ideje miatt.

Jelenleg nincs randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az amiodaron-kezelés abbahagyásának pozitív hatását írja le amiodaron által indukált tireotoxikózisban szenvedő betegeknél. Az amiodaron további alkalmazásának abszolút ellenjavallatai hatástalanok az aritmiák kezelésére vagy más szervek toxikus lézióinak jelenlétére. Másrészről az amiodaron-terápia eltörlése a korábban blokkolt p-adrenoreceptorok aktiválásának és a T4-T3 átalakulásának köszönhetően súlyosbíthatja a thyrotoxicosis tüneteit.

AIT-1. Az AmIT-1 terápiában a tireosztatikumokat használják, mint például a metimazol, a propiluracil és a kálium-perklorát. A kezelés célja a jód további szerveződésének megakadályozása a pajzsmirigyhormon szintézisének csökkentése érdekében, amelyet a tionamidokból származó gyógyszerek alkalmazásával érnek el. Mivel a jód-telített pajzsmirigy sokkal ellenállóbb a tionamidokkal szemben, nagyobb dózisú metimazol (40-80 mg / nap) vagy propiluracil (600-800 mg / nap) alkalmazása szükséges. Fontos, hogy csökkentsük a jód bevitelét a pajzsmirigyben és csökkentsük az intrathyroid tartalékait. Ez utóbbi hatás elérhetõ kálium-perklorát (600-1000 mg / nap) alkalmazásával. A tionamidok és a kálium-perklorát csoportjából származó gyógyszerek egyidejű alkalmazása gyorsabbá teszi a beteg euthyroid állapotba való átmenetét a tioamidok kezelésével összehasonlítva. A kálium-perklorát alkalmazását azonban korlátozza a szervezetre kifejtett toxikus hatása, amelyet agranulocitózis, aplasztikus anémia, nefrotikus szindróma alakul ki. A tionazidokat és a kálium-perklorátot szedő betegek állandó hematológiai ellenőrzést igényelnek.

AIT-2. Az AmIT-2 kezelésében elegendő hosszú időtartamú glükokortikoid terápiát alkalmaznak. A membrán stabilizáló és gyulladáscsökkentő hatásokon kívül a glükokortikoidok csökkentik a T4 T3 átalakulását a T3 típusú 5'-delodináz aktivitás gátlásával.

A beteg állapotától függően a szteroidok különböző adagokban (15-80 mg / nap prednizolon vagy 3-6 mg / nap dexametazon) használhatók 7-12 hétig.

AmIT-1 + 2. A nem specifikált diagnózis vagy az amiodaron által indukált tirotoxioxis kevert formájával rendelkező betegek alcsoportja esetén a tireosztatikumok és a glükokortikoszteroidok kombinációját alkalmazzák. Az állapot javítása 1-2 héten belül a gyógyszerek felírása után AmIT-2-et jelez. Ebben az esetben meg kell szüntetni a tireosztatika további adagolását és folytatni kell a glükokortikoid terápia folytatását a fenntartó dózis fokozatos csökkenésével. Ha a kombinált kezelésre 2 hét elteltével nem reagál, 1-2 hónapig folytatni kell a gyógyszerek alkalmazását addig, amíg a pajzsmirigy működés nem javul.

A teljes vagy részösszegű thyreoidektomia ésszerű mértékű az amiodaron által indukált tireotoxikus kezelés kezelésére az orvosi kezelésnek ellenálló betegekben. A tiroidectomia az amiodaron terápiát igénylő betegek esetében is kimutatható, de nem reagál a toxikus állapot (pajzsmirigy vihar) kezelésére vagy közvetlen enyhítésére, illetve nem kezelhető aritmiás betegek esetén. A hypothyreosis következő állapotát hormonpótlással kezelik.

________________
A téma olvasása:
Amiodaron által kiváltott pajzsmirigyműködési zavarok (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetem, Medical Panorama No. 9, 2009. október)

A tireotoxicózis egyéb formái (E05.8)

Verzió: Betegségek kezelése MedElement

Általános információk

Rövid leírás

besorolás

Etiológia és patogenezis


kórokozó kutatás

Az amiodaron nagy mennyiségű jódot tartalmaz (39 tömeg%); Egy tabletta (200 mg) 74 mg jódot tartalmaz, amelynek anyagcseréje napi körülbelül 7 mg jódot bocsát ki. Amikor az amiodaront kapja, naponta naponta 7-21 g jódot ad a szervezetnek (a jód fiziológiás szükségessége körülbelül 200 μg).
Az amiodaron nagy mennyiségben halmozódik fel a zsírszövetben és a májban. A hatóanyag felezési ideje 53 nap vagy ennél hosszabb, ezért az amiodaron által kiváltott thyreopathia a gyógyszer abbahagyása után is előfordulhat.
Az életveszélyes kamrai aritmiák kezelésére az amiodaront 1985-ben engedélyezték. Az amiodaron szintén hatásos a paroxysmal supraventricularis tachycardia, pitvarfibrilláció és pitvari flutter kezelésében. A gyógyszer alkalmazása csökkenti a cardiovascularis mortalitás kockázatát, és növeli a szívelégtelenségben szenvedő betegek túlélési arányát.

patogenézisében

Az amiodaronhoz kötött tireotoxicózis (TA) patogenezise összetett, és nem teljesen ismert. A betegség a pajzsmirigy eredeti patológiájával (pajzsmirigy) és anélkül is előfordul.
A mérsékelt jódhiányos területeken végzett vizsgálatokban a TA-ban szenvedő betegeknél az esetek 29% -ában diffúz golyók voltak kimutathatóak, a nodularis gát 38% volt, a fennmaradó 33% -ban pedig pajzsmirigy volt patológiás változások nélkül.
Meg kell jegyezni, hogy a humorális autoimmunitás kis szerepet játszik a TA kifejlesztésében.

1. Az 1. típusú amiodaron-típusú tireo-toxikózis (1-es típusú TA) elsősorban a pajzsmirigyben kezdeti kórtani állapotban szenvedő egyénekben fordul elő, beleértve a csontosodást, az autonómia vagy a diffúz toxikus golyva szubklinikus változatát.
Az 1-es típusú TA hasonló a jód által kiváltott thyrotoxicosis jelenségéhez, amely hosszú távú jódinjekcióval rendelkező endémiás gátló betegeknél fordul elő. A jódhiányos területeken az 1. típusú TA típusú előfordulási gyakoriság szignifikánsan magasabb, mint a TA egyéb formái. A gyógyszerből felszabaduló jód növeli a pajzsmirigyhormonok szintézisét a mirigyben meglévő autonóm zónákban.


TA kevert típus - a tireotoxicizmus egy formája, amely egyesíti a TA I és a TA 2 típus jellemzőit. Ez a diagnózis rendszerint visszamenőleg, a pajzsmirigy szöveti szövetének postoperatív anyagának vizsgálata során, vagy a betegség klinikai képén (a tireotoxicózis súlyossága, a tireosztatikus bevitel hatásának hiánya) alapján történik.

járványtan

Tényezők és kockázati csoportok

Klinikai kép

Tünetek, aktuális


Az amiodaront szedő betegeknél meglévő arrhythmiák romlása a pajzsmirigy funkcionális állapotának vizsgálatát jelzi.

diagnosztika

Laboratóriumi diagnózis

Differenciáldiagnózis


A klinikus számára fontos, hogy megkülönböztessük az amiodaron által indukált tireotoxicózis (AmIT) két formáját annak érdekében, hogy kiválasszuk a megfelelő kezelési taktikát a betegek számára.


AmIT I. típus
Fejlett a pajzsmirigy meglévő vagy korábbi betegségeinek hátterében. Jellemzője:
- a pajzsmirigyhormon szintek, a TSH;
- a pajzsmirigy antitestek fokozott titerének meghatározása (diffúz toxikus golyva manifesztáció esetén);
- a radioaktív jód normál vagy fokozott felvétele;
- A Doppler ultrahanggal a komorbiditás jeleit észlelik: noduláris golyva vagy diffúz toxikus tojásgátló normál vagy megnövekedett véráramlással.


Amit a 2. típusú
Fejlett az érintetlen mirigy hátterében. Ennek a formának a fő klinikai jellemzője a tireotoxicózis súlyossága, beleértve a fájdalmas formák kialakulását, amelyek klinikailag hasonlóak a szubakut pajzsmirigygyulladáshoz.
A radioaktív jóddal végzett vizsgálatban csökken a gyógyszerek felhalmozódása a mirigyben.
A pajzsmirigy biopsziáján, amelyet finom tűvel végzett biopsziával vagy műtét után kaptunk, nagyszámú kolloid, makrofágok általi infiltráció, pajzsmirigy-pusztulást észleltünk.
Az ultrasonográfia a Dopplerrel gyakran hiányzik vagy csökken a véráramlásban a pajzsmirigyben.
A TPO, TG, TSH receptor antitestek szintje nem haladja meg a normál értékeket.

A klinikus gyakorlatában ez a két forma mellett ezen összetett szöveti szövődmény változatos változatai lehetnek az 1. és 2. típusú AmIT tulajdonságokkal.

szövődmények

Kezeléshez ellenőrizze az egészségét külföldön: Koreában, Törökországban, Izraelben, Németországban, Spanyolországban, az USA-ban, Kínában és más országokban

Válasszon egy idegen klinikát

Ingyenes konzultáció a külföldi kezelésről! Hagyja kérelme alatt

Külföldi kezelés. kérelem

kezelés


Az amiodaron szedésének hátterében kialakult thyreotoxicosis kompenzációja számos nehézséggel jár, és minden esetben egyedi megközelítést igényel.
Thionamidokat, glükokortikoidokat, plazmaferezist, radiojód terápiát, sebészeti beavatkozást tireotoxikózis kezelésére használnak, és a pajzsmirigybe belépő jód blokkolóját kálium-perklorátot külföldön használják.


Mivel az amiodaron által kiváltott tireotoxicózisban (AmIT) szenvedő betegek intrathyroid jódtartalma magas, a pajzsmirigyhormonok szintézisének elnyomásához ajánlott nagy dózisú antithyroid gyógyszerek alkalmazása:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg vagy
- Propitil - 400-800 mg.


Algoritmus az amiodaronhoz kapcsolódó tireotoxicózis kezelésére

Rendszerint a nagy dózisú tionamidok hosszú ideig tartó kezelésére van szükség azoknál a betegeknél, akik egészségügyi okokból továbbra is kapnak amiodaront. Számos szerzõ úgy dönti el, hogy a thyreosztatika fenntartó dózisát a teljes antiarrhythmiás szerekkel (vagyis az egész életen át tartó kezelés) folytatják a pajzsmirigyhormon szintézis teljes vagy részleges blokkjának támogatása érdekében.


Az AmIT 2-es típusának kórisme egyik fő tényezője, különösen a pajzsmirigy korábbi változásaiban szenvedő egyéneknél kialakult kórisme, a destruktív thyreoiditis kialakulása és a korábban szintetizált hormonok felszabadulása a véráramba. Ilyen helyzetben glükokortikoidokat javasolnak. A prednizolont naponta 30-40 mg-os dózisban kell alkalmazni. A kezelés időtartama legfeljebb 3 hónapig tarthat, amint azt a tirotoxicosis tüneteinek újbóli elkezdésekor írják le, amikor csökkentik a gyógyszer adagját.

Hipotireózis esetén az AmIT típusú 2-es típusú betegeknél L-tiroxint adnak a kezeléshez.


A súlyos AmIT-kezelésre (általában 2 formájú kombinációval) tionion és glükokortikoid kombinációját alkalmazzák. Egyes betegeknél a kombinált gyógyszeres terápia nem lehet hatékony, ami műtétet igényel.


A radioaktív jóddal végzett kezelést a konzervatív terápia hatásának hiányában mutatják, ha diffúz vagy noduláris golyóban szenvednek, amelyek határvonalbeli jódhiányban szenvednek, és amelyek a radioizotóp normális vagy megnövekedett abszorpcióját mutatják.


Az amiodaront súlyos, életveszélyes aritmia miatt írják fel, amely gyakran más típusú terápiára is reagál. A gyógyszer ilyen helyzetben történő visszavonása egészségügyi okokból elfogadhatatlan lehet. Ezért az orvosi gyakorlatban, ha nem lehet abbahagyni az antiarrhythmiás szerek szedését, a tirotoxicosis kompenzációját az amiodaronnal folytatott terápia hátterében végezzük.
Továbbá, mivel a gyógyszer és annak metabolitja dietilamimodon a "helyi hypothyreosis" kialakulását okozza, megvédi a szívét a pajzsmirigyhormonok feleslegétől, ezért a gyógyszer eltörése növelheti a pajzsmirigyhormonok toxikus hatását a szívre.
A szakirodalom leírja a thyrotoxicosisos betegek sikeres kezelése eseteit anélkül, hogy az amiodaront meg kellene szakítani, ezért minden esetben az antiarrhythmiás szer módosítására vonatkozó döntést egy kardiológusnak és egy endokrinológusnak kell elvégeznie.
Számos szerző azt sugallja, hogy még azokban az esetekben is, amikor a gyógyszer megvonását tervezik, a betegeknek az amiodaront kell bevinni addig, amíg a tiretoxicosis nem kompenzálódik.


A tireosztatikus terápia időtartama legalább 2 év lehet.

Ha a jelenlegi konzervatív terápiáról nincs hatás, mérlegelni kell a sebészeti beavatkozás kérdését.

3.10. Amiodaron által kiváltott thyreopathia

Az amiodaront (cordarone) széles körben alkalmazzák hatékony antiarrhythmiás szerekként, és sok esetben a választott gyógyszer, és gyakran okoz számos változást a pajzsmirigyhormonok és a pajzsmirigy patológiájának anyagcseréjében (3.30. Táblázat).

Az amiodaron nagy mennyiségű jódot (39 tömeg%) tartalmaz és egy benzofurán-származék, amely szerkezetileg hasonló a T4 molekulához. Az amiodaron kapcsán naponta 7-21 g jódot adnak a szervezetnek (a jód fiziológiás szükségessége körülbelül 200 μg). Az amiodaron nagy mennyiségben halmozódik fel a zsírszövetben és a májban; Felezési ideje átlagosan 53 nap vagy ennél hosszabb, ezért az amiodaron indukálta thyreopathia a gyógyszer abbahagyása után is előfordulhat.

Az amiodaron minden szinten zavarja a pajzsmirigyhormonok metabolizmusát és szabályozását. A 2-es típusú eiodináz gátlásával megzavarja a T4 TK-be történő átalakulását az agyalapi mirigy pajzsmirigysejtjeiben, ami az agyalapi mirigy és a pajzsmirigyhormonok érzékenységének csökkenését eredményezi. Ebben a tekintetben számos amiodaron-kezelésben részesülő betegnél, különösen a terápia kezdetén, meghatározták a TSH szintjének enyhe növekedését a normális pajzsmirigyhormonszinttel (euthyroid hyper thyrotropinemia). A legnagyobb klinikai probléma az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis, és ennek a betegségnek két változata létezik.

Táblázat. 3.30. Amiodaron által kiváltott thyreopathia

Az amiodaron tartalmának nagy mennyiségű jódja és szerkezete hasonló a tiroxin molekulájával

Jód-indukált tireotoxikózis, a gyógyszer közvetlen toxikus hatása a pajzsmirigyekre, az AIT progressziójának kiváltása

Az amiodaront kapó betegek 30-50% -a

A fő klinikai tünetek

Tireotoxikózis vagy hypothyreosis tünetei; gyakran tünetmentes

A pajzsmirigy működésének becslése, pajzsmirigy-szcintigráfia

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. igazi hypothyreosis; 1 vs. Típusú thyrotoxicosis, valamint egyéb thyrotoxicosisos megbetegedések

A TSH normál T4-szintjének emelése az amiodaron-kezelés során nem igényel kezelést; a hypothyreosisban helyettesítő terápia szerepel. 1. típusú thyrotoxicosis - kötőszöveti maradék, terápia 131 vagy thyroidectomy az euthyroidizmus elérése után; 2. típusú thyrotoxicosis - glükokortikoidok, hosszú távon a hatás hiánya és a kiújulás - tiroidectomia

Az amiodaron által kiváltott 1-es típusú tireotoxicózis (AmIT-1) a felesleges jód bevitelének eredményeképpen alakul ki, azaz valójában jód-indukált tireotoxicózisról beszélünk. A létező multinoduláris golyva és a pajzsmirigy funkcionális autonómiája hátterében vagy a BG manifesztáció indukálásával áll elő. Az amiodaron által kiváltott 2-es típusú tireotoxikózis (AmIT-2) sokkal gyakoribb, és az amiodaronnak a tirocita sejtekre kifejtett közvetlen toxikus hatása miatt következik be, melynek következtében specifikus thyreoiditis alakul ki destruktív tireotoxicózissal és jellegzetes fázisárammal. Végül hypothyreosis alakulhat ki az amiodaron-kezelés eredményeként; mivel ez a leggyakoribb az olyan AT-TPO-kkal rendelkező nőknél, akik úgy tűnik, hogy az AIT jód túlzott progresszióját indukálják.

Néhány változás a pajzsmirigyben előbb-utóbb az amiodaront kapó betegek 30-50% -ánál fordul elő. Leggyakrabban euthyroid hyperthyrotropinémiáról beszélünk, amely nem igényel aktív terápiás intézkedéseket. Normális és magas jódfelvételű régiókban az amiodaron által kiváltott hypothyreosis viszonylag gyakori, és jódhiányos régiókban amiodaron által indukált tireotoxicosis lép fel.

Meghatározta a pajzsmirigy funkcionális állapotát. A hipotireózis leggyakrabban nem rendelkezik specifikus klinikai megnyilvánulásokkal, és az amiodaron alkalmazása során megállapítja a pajzsmirigy működésének dinamikus értékelését. Az AmIT-2 leggyakrabban rossz klinikai tüneteket mutat, mivel a tirotoxicosis kardio-érrendszeri tünetei az amiodaron szedése alatt törlődnek. Itt előtérbe kerülnek olyan tünetek, mint a súlycsökkenés és az izomgyengeség. Az amiodaront kapó betegek 80% -ánál a pajzsmirigy működésétől függetlenül csökken az étvágy. A kevésbé gyakori AmIT-1 klinikai képe világosabb.

Az amiodaront kapó betegeknél a pajzsmirigy működésének értékelését 6 havonta kell elvégezni. A folyamatban ezek a pajzsmirigy funkciói vagy egyéb változásai leggyakrabban észlelhetők. Az amiodaron indukálta thyreopathia egy évvel a gyógyszer abbahagyása után alakulhat ki, ami megköveteli a tireotoxikózisos betegek történelmének alapos vizsgálatát. E tekintetben különös figyelmet kell fordítani a szívritmuszavarban szenvedő idős betegekre. Amikor egy páciensben tireotoxicózist észlelnek, a pajzsmirigy szcintigráfiájába esik, amely lehetővé teszi az AmIT-1 és az AmIT-2 differenciálódását (3.29. Táblázat). Ezen túlmenően az utóbbi jellemző jellemzője a szabad T4 - gyakran több mint 60-80 pmol / l (a normál érték 11-21 pmol / l) - szintje, amely paradox módon rossz klinikai kép. A szabad TZ szintje ugyanakkor a T4 átalakulásának megsértése miatt nagyon mérsékelten nő.

Az amiodaron-kezelés során gyakori az euthyroid hyperthyrotropinemia, melyet a T4 normál TSH-szintjének enyhe növekedése jellemez. Az amiodaron által kiváltott hypothyreosisban a T4 jelentős csökkenése következik be, ami szükségessé teszi a helyettesítő terápia kijelölését. Az AmIT-1 és az AmIT-2 differenciáldiagnosztikája a pajzsmirigy-szcintigráfia adatai alapján történik (3.31. Táblázat).

Táblázat. 3.31. Az amiodaron által indukált tireotoxicitás típusának differenciáldiagnózisa

További Cikkek A Pajzsmirigy

A kortizol olyan hormon, amely befolyásolja az anyagcserét. Ez a szteroid hormon játszik hatalmas szerepet a szervezet védekező válaszai az éhség és a stressz. Ezért nagyon fontos tudni, hogy a ciklus melyik napján célszerű a kortizol tesztelése.

A hőmérséklet nélküli mirigyeknél a fekélyek általában figyelmeztetnek a fertőző betegség súlyosságára. Ha nem kezeli időben a patológiát, előfordulhatnak szövődmények, amelyek növelik a testhőmérsékletet.

Sok nő észleli a policisztás petefészek diagnózisát, mondván, hisz abban, hogy nem lesz képes gyermekük. A terhesség valószínűsége alacsony, mivel a petefészek szöveteinek szerkezeti változása jelentősen megnehezíti a műtrágyázást megelőző folyamatot.