Legfontosabb / Felmérés

Amiodaron indukált hipotireózis

Az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis a páciens pajzsmirigyműködésének megsértése a Cordarone antiarrhythmiás gyógyszer szedése közben, amelyet a kardiológusok gyakran írnak. Ebben az esetben a pajzsmirigy működési rendellenessége mind a gyógyszerfelvétel megkezdésétől számított rövid idő után, mind az amiodaron törlés után jelentkezhet. A cikk szerzője Aina Suleymanova. Bakákból származó endokrinológus és a projekt adminisztrátora.

Az amiodaron része a farmakológiai jódtartalmú "Cordarone" gyógyszernek. És a pajzsmirigy szférában a Kordaron szedésének eredményeképpen felmerülő problémák együtt járnak az utóbbi magas jód tartalmával - a gyógyszer egy pillanatából csak 74 mg jódot szállítanak a szervezetbe!

A "Jód tartalmú termékekről" című cikkben már megjegyezték, hogy egy felnőttnek körülbelül 150-200 mikrogramm jódra van szüksége naponta. 74 mg mindössze 75 000 mcg jód. Vagyis ez az adag meghaladja a napi 350-500-szorosát! A meghatározott nagyléptékű túladagolás hiányos emészthetősége miatt nem figyelhető meg, azonban mindenesetre a jód feleslegének kérdése, és az amiodaron hosszú ideig tartó alkalmazása provokálja a pajzsmirigyhormonok szintézisében előforduló rendellenességeket. Gyakran előfordul, hogy az előírt betegek kezelési rendszere a gyógyszer nagy napi dózisa.

Az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis mellett a cordarone alkalmazása hypothyreosisot okozhat. A modern meghatározás szerint a cordaron-kezelésben részesülő páciensek pajzsmirigyműködését az "amiodaron által kiváltott thyreopathia" kifejezés fejezi ki.

Amiodaron-indukált tireotoxicózis vagy hypothyreosis?

Az amiodaron alkalmazása különböző hatással lehet a pajzsmirigy működésére: egyrészt fennáll a jód-alapú fejlődés következtében fellépő thyrotoxicosis veszélye; másrészt a pajzsmirigyhormonok szintézisét a jód szerveződésének gátlása okozza. Ezt a hatást Wolf-Chaykov-effektusnak nevezik.

Rendszerint az olyan régiókban, ahol a nyomelem általában napi fogyasztása történik, az amiodaron szedése hipotireózist okoz. Azok a személyek, akiknél a jód fogyasztása hiányzik, gyakran kialakulnak a hipertireózis állapota (thyrotoxicosis). Az amiodaron által indukált tireotoxicózis pedig két típusra oszlik: I és II.

  1. Az I típus olyan betegeknél alakulhat ki, akik már létező pajzsmirigybetegségben (Graves-betegség rejtett formában, csontcsontok a mirigyben).
  2. A II. Típusú anyagot a mirigyszövet elpusztítása okozza a jód feleslegének következtében.

Azt is megjegyezték, hogy az idősebb nők nagyobb valószínűséggel szenvednek a hypothyreosisban a cordarone bevétele során. Ezenkívül a TPO és az anti-TG ellenes antitestek magas titere szintén olyan tényező, amely növeli az amiodaron által kiváltott hypothyreosis kialakulásának kockázatát.

Az amiodaron által kiváltott hypothyreosis és a thyrotoxicosis klinikája nem különbözik a pajzsmirigy hypofunkciójától és a pajzsmirigy túlműködésétől más okok miatt. Ha a hypofunkciót megfigyelik: száraz bőr, fáradtság, hajhullás, hidegvérzés, bradyarrhythmia, székrekedés, duzzanat, koncentrációvesztés, álmosság a nap folyamán. További információ a hipofunkció tüneteiről itt.

Hiperfunkció esetén: gyengeség az izmokban, alacsony láz, tachycardia, kézharisma, súlycsökkenés, megnövekedett étvágy, hasmenés stb. További információk a hyperthyreosis tüneteiről.

Hogyan lehet diagnosztizálni az amiodaron által kiváltott thyreopathia?

A hipotireózis az amiodaron kezelés alatt általában a kezelés megkezdése után rövid idő alatt alakul ki, ellentétben a thyrotoxicosissal. A történelem összegyűjtésekor fontos, hogy figyeljen a pajzsmirigy patológiájának jelenlétére, ami növeli az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis kockázatát.

Ez utóbbit az amiodaron terápia kezdetétől bármikor a tünetek megjelenése jellemzi. Egyes pácienseknél a hyperthyreosis is kialakulhat 1-1,5 évvel a gyógyszer abbahagyása után. Az I. típusú thyrotoxicosisban, egyidejűleg a thyrotoxicosisban exophthalmos és egy megnagyobbodott pajzsmirigy (golyva) fordulhat elő.

Az amiodaron indukálta thyreopathia laboratóriumi vizsgálata megerősíti a hypothyreosis (magas TSH és alacsony vagy normál szabad T4 és T3) vagy tiretoxicosis (alacsony TSH és magas vagy normál szabad T4 és T3) jelenlétét.

A diagnózisban fel lehet használni a szcintigráfiát és a pajzsmirigy ultrahangját. Az I. típusban a mirigy térfogatának és / vagy csomók jelenlétének növekedése a mirigyszövetben, a véráramlás sebessége megnőhet. A technécium-szcintigráfia a kábítószer egyenlőtlen eloszlását jelzi, megnövekedett rohamokkal.

Az amiodaron által kiváltott thyreopathia kezelése

A kezelés célja minden esetben a hormonális háttér normalizálása és az eutüroidizmus állapotának visszaállítása. Néhány esetben a gyógyszer eltörlése néhány hónap alatt az euthyroidizmus helyreállításához vezet. Sajnos az amiodaron törlése nem mindig lehetséges, mivel vannak olyan esetek, amikor a gyógyszert egészségügyi okokból írják elő.

A hypothyreosis kezelés alapja a szintetikus tiroxin szubsztitúciós terápiája, amelynek dózisa meghaladhatja a hipotireózis kezelésének dózisát egy másik patológiában. Azonban a beteg gyakran folytatja az antiarrhythmiás kezelést cordaronnal. A helyettesítő terápia célja a TSH szintjének normalizálása és a T4 szintjének a normál értékek felső határához közelebb való megtartása. Mivel a betegek e csoportja gyakran súlyos szívbetegségben szenved, az eutirox kezdeti dózisa meglehetősen alacsony (12,5 mcg), a dózis 4-6 hetes intervallummal megnő.

A thyrotoxicosis kezelése típusától függ. Az I. típusú amiodaron által indukált tireotoxicózis abbahagyása nagy adag tionamidok (propiltiouracil, tirozol) felírásával állítható meg. Ez sokkal hosszabb időt igényel a kezelés kezdetétől az euthyroidizmus eléréséhez, mint a Graves-kórhoz. Ezzel a típusú tireotoxikózissal, ha lehetséges, meg kell szakítani a hatóanyagot, és megbeszéljük egy kardiológussal, hogy lehetőség nyílik arra, hogy egy másik csoport antiaritmiás gyógyszerére átjussunk.

A II típusú amiodaron-indukált tireotoxicózis enyhe tünetek jelenlétében nem kezelhető (dinamikus megfigyelés alatt tartva). Súlyos esetekben a betegek glükokortikoidokat kapnak körülbelül 3 hónapig.

A konzervatív kezelés hatásának hiányában, valamint azokban az esetekben, amikor ezeknek a gyógyszereknek a nagy dózisú adagolása a szívelégtelenség progressziójához társul, sebészeti beavatkozást jeleznek.

3.10. Amiodaron által kiváltott thyreopathia

Az amiodaront (cordarone) széles körben alkalmazzák hatékony antiarrhythmiás szerekként, és sok esetben a választott gyógyszer, és gyakran okoz számos változást a pajzsmirigyhormonok és a pajzsmirigy patológiájának anyagcseréjében (3.30. Táblázat).

Az amiodaron nagy mennyiségű jódot (39 tömeg%) tartalmaz és egy benzofurán-származék, amely szerkezetileg hasonló a T4 molekulához. Az amiodaron kapcsán naponta 7-21 g jódot adnak a szervezetnek (a jód fiziológiás szükségessége körülbelül 200 μg). Az amiodaron nagy mennyiségben halmozódik fel a zsírszövetben és a májban; Felezési ideje átlagosan 53 nap vagy ennél hosszabb, ezért az amiodaron indukálta thyreopathia a gyógyszer abbahagyása után is előfordulhat.

Az amiodaron minden szinten zavarja a pajzsmirigyhormonok metabolizmusát és szabályozását. A 2-es típusú eiodináz gátlásával megzavarja a T4 TK-be történő átalakulását az agyalapi mirigy pajzsmirigysejtjeiben, ami az agyalapi mirigy és a pajzsmirigyhormonok érzékenységének csökkenését eredményezi. Ebben a tekintetben számos amiodaron-kezelésben részesülő betegnél, különösen a terápia kezdetén, meghatározták a TSH szintjének enyhe növekedését a normális pajzsmirigyhormonszinttel (euthyroid hyper thyrotropinemia). A legnagyobb klinikai probléma az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis, és ennek a betegségnek két változata létezik.

Táblázat. 3.30. Amiodaron által kiváltott thyreopathia

Az amiodaron tartalmának nagy mennyiségű jódja és szerkezete hasonló a tiroxin molekulájával

Jód-indukált tireotoxikózis, a gyógyszer közvetlen toxikus hatása a pajzsmirigyekre, az AIT progressziójának kiváltása

Az amiodaront kapó betegek 30-50% -a

A fő klinikai tünetek

Tireotoxikózis vagy hypothyreosis tünetei; gyakran tünetmentes

A pajzsmirigy működésének becslése, pajzsmirigy-szcintigráfia

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. igazi hypothyreosis; 1 vs. Típusú thyrotoxicosis, valamint egyéb thyrotoxicosisos megbetegedések

A TSH normál T4-szintjének emelése az amiodaron-kezelés során nem igényel kezelést; a hypothyreosisban helyettesítő terápia szerepel. 1. típusú thyrotoxicosis - kötőszöveti maradék, terápia 131 vagy thyroidectomy az euthyroidizmus elérése után; 2. típusú thyrotoxicosis - glükokortikoidok, hosszú távon a hatás hiánya és a kiújulás - tiroidectomia

Az amiodaron által kiváltott 1-es típusú tireotoxicózis (AmIT-1) a felesleges jód bevitelének eredményeképpen alakul ki, azaz valójában jód-indukált tireotoxicózisról beszélünk. A létező multinoduláris golyva és a pajzsmirigy funkcionális autonómiája hátterében vagy a BG manifesztáció indukálásával áll elő. Az amiodaron által kiváltott 2-es típusú tireotoxikózis (AmIT-2) sokkal gyakoribb, és az amiodaronnak a tirocita sejtekre kifejtett közvetlen toxikus hatása miatt következik be, melynek következtében specifikus thyreoiditis alakul ki destruktív tireotoxicózissal és jellegzetes fázisárammal. Végül hypothyreosis alakulhat ki az amiodaron-kezelés eredményeként; mivel ez a leggyakoribb az olyan AT-TPO-kkal rendelkező nőknél, akik úgy tűnik, hogy az AIT jód túlzott progresszióját indukálják.

Néhány változás a pajzsmirigyben előbb-utóbb az amiodaront kapó betegek 30-50% -ánál fordul elő. Leggyakrabban euthyroid hyperthyrotropinémiáról beszélünk, amely nem igényel aktív terápiás intézkedéseket. Normális és magas jódfelvételű régiókban az amiodaron által kiváltott hypothyreosis viszonylag gyakori, és jódhiányos régiókban amiodaron által indukált tireotoxicosis lép fel.

Meghatározta a pajzsmirigy funkcionális állapotát. A hipotireózis leggyakrabban nem rendelkezik specifikus klinikai megnyilvánulásokkal, és az amiodaron alkalmazása során megállapítja a pajzsmirigy működésének dinamikus értékelését. Az AmIT-2 leggyakrabban rossz klinikai tüneteket mutat, mivel a tirotoxicosis kardio-érrendszeri tünetei az amiodaron szedése alatt törlődnek. Itt előtérbe kerülnek olyan tünetek, mint a súlycsökkenés és az izomgyengeség. Az amiodaront kapó betegek 80% -ánál a pajzsmirigy működésétől függetlenül csökken az étvágy. A kevésbé gyakori AmIT-1 klinikai képe világosabb.

Az amiodaront kapó betegeknél a pajzsmirigy működésének értékelését 6 havonta kell elvégezni. A folyamatban ezek a pajzsmirigy funkciói vagy egyéb változásai leggyakrabban észlelhetők. Az amiodaron indukálta thyreopathia egy évvel a gyógyszer abbahagyása után alakulhat ki, ami megköveteli a tireotoxikózisos betegek történelmének alapos vizsgálatát. E tekintetben különös figyelmet kell fordítani a szívritmuszavarban szenvedő idős betegekre. Amikor egy páciensben tireotoxicózist észlelnek, a pajzsmirigy szcintigráfiájába esik, amely lehetővé teszi az AmIT-1 és az AmIT-2 differenciálódását (3.29. Táblázat). Ezen túlmenően az utóbbi jellemző jellemzője a szabad T4 - gyakran több mint 60-80 pmol / l (a normál érték 11-21 pmol / l) - szintje, amely paradox módon rossz klinikai kép. A szabad TZ szintje ugyanakkor a T4 átalakulásának megsértése miatt nagyon mérsékelten nő.

Az amiodaron-kezelés során gyakori az euthyroid hyperthyrotropinemia, melyet a T4 normál TSH-szintjének enyhe növekedése jellemez. Az amiodaron által kiváltott hypothyreosisban a T4 jelentős csökkenése következik be, ami szükségessé teszi a helyettesítő terápia kijelölését. Az AmIT-1 és az AmIT-2 differenciáldiagnosztikája a pajzsmirigy-szcintigráfia adatai alapján történik (3.31. Táblázat).

Táblázat. 3.31. Az amiodaron által indukált tireotoxicitás típusának differenciáldiagnózisa

A kábítószerek és más exogén anyagok által okozott hypothyreosis (E03.2)

Verzió: Betegségek kezelése MedElement

Általános információk

Rövid leírás

besorolás

Etiológia és patogenezis


kórokozó kutatás

Az amiodaron nagy mennyiségű jódot tartalmaz (39 tömeg%); Egy tabletta (200 mg) 74 mg jódot tartalmaz, amelynek anyagcseréje napi körülbelül 7 mg jódot bocsát ki. Amikor az amiodaront kapja, naponta naponta 7-21 g jódot ad a szervezetnek (a jód fiziológiás szükségessége körülbelül 200 μg).
Az amiodaron nagy mennyiségben halmozódik fel a zsírszövetben és a májban. A hatóanyag felezési ideje 53 nap vagy ennél hosszabb, ezért az amiodaron által kiváltott thyreopathia a gyógyszer abbahagyása után is előfordulhat.
Az életveszélyes kamrai aritmiák kezelésére az amiodaront 1985-ben engedélyezték. Az amiodaron szintén hatásos a paroxysmal supraventricularis tachycardia, pitvarfibrilláció és pitvari flutter kezelésében. A gyógyszer alkalmazása csökkenti a cardiovascularis mortalitás kockázatát, és növeli a szívelégtelenségben szenvedő betegek túlélési arányát.


patogenézisében

Az amiodaron minden szinten zavarja a pajzsmirigyhormonok metabolizmusát és szabályozását. A 2-es típusú eiodináz gátlásával megszakítja a T-konverziót.4 és tW az agyalapi mirigy pajzsmirigysejtjeiben, ami az agyalapi mirigy érzékenységének csökkenését eredményezi a pajzsmirigyhormonoknál. Számos, amiodaront kapó beteg esetében, különösen a terápia kezdetén, a TSH szintjének enyhe emelkedése határozza meg a pajzsmirigyhormonok normál szintjét (euthyroid hyperthyrotropinemia).

Az amiodaron okozta pajzsmirigy-diszfunkció

Beküldött:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S. V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Az első MGMU Terápiás és Szakmai Betegségek Tanszéke. IM Sechenov, Belgyógyászati ​​Tanszék, Alapismereti Kar, Moszkvai Állami Egyetem MV Lomonosov, az Orvosi Orvostudományi Akadémia 2 Endokrinológiai Kutatóközpontja A pajzsmirigy diszfunkció diagnózisának és kezelésének taktikája az amiodaron kezelés alatt.
Kulcsszavak. Amiodarone, hypothyreosis, thyrotoxicosis.

Több mint 40 éve az amiodaron továbbra is az egyik leghatékonyabb antiarrhythmiás gyógyszer, és széles körben alkalmazzák mind a szupraventrikuláris (elsősorban pitvarfibrilláció), mind a kamrai aritmiák kezelésére. Az amiodaron blokkolja a káliumcsatornákat (III. Osztályú hatás), a myocardialis repolarizáció egységes meghosszabbítását okozza, és megnöveli a legtöbb szívizom refrakter periódusának időtartamát. Ezenkívül blokkolja a nátriumcsatornákat (I. osztályú hatás) és csökkenti a szívvezetést, nem kompetitív b-adrenoceptor blokkoló hatással (II. Osztályú hatás), és elnyomja a lassú kalciumcsatornákat (IV. Osztályú hatás). Az amiodaron sajátossága alacsony arrhythmogenitás, ami megkülönbözteti a legtöbb antiarrhythmiás szer közül. Ugyanakkor az amiodaron különféle extrakardiális hatásokat vált ki, elsősorban a pajzsmirigy működésében, amelyek a betegek 15-20% -ánál fordulnak elő [1]. Ha úgy tűnik, az orvos mindig nehéz dilemma előtt áll: az amiodaront meg kell szüntetni, vagy folytathatja a kezelést az antithyroid vagy a pajzsmirigy hormonpótló kezelés hátterében? Számos hazai és külföldi publikáció az amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkcióra utal, ami a probléma folyamatos érdeklődésére utal [2-4].

Milyen mechanizmusok vannak az amiodaron pajzsmirigy működésének megváltoztatására?

Az amiodaron molekula szerkezetileg hasonló a tiroxinhoz (T4) és 37% jódot tartalmaz (azaz körülbelül 75 mg jódot tartalmaz egy 200 mg-os tabletta formájában). Ha az amiodaron metabolizálódik a májban, kb. 10% jódot szabadít fel. Így a hatóanyag dózisától függően (200-600 mg / nap) a szervezetbe jutó szabad jód mennyisége napi 7,2-20 mg / nap, és jelentősen meghaladja a WHO által ajánlott napi bevitelt (0,15-0,3 mg / nap). A nagy jódterhelés az amiodaron kezelés megkezdését követő első két hét során a T4 és a T3 (Wolff-Chaikoff-hatás) kialakulását és felszabadulását védő hatásúvá teszi. Végül azonban a pajzsmirigy "elmenekül" e mechanizmus hatásától, amely lehetővé teszi a hypothyreosis kialakulásának elkerülését. A T4 koncentrációja normalizálódik, vagy megemelkedik. Az amiodaron gátolja az 5'-monodeiodináz I-et is, és gátolja a T4 átalakulását a triiodotironin (T3) számára a perifériás szövetekben, elsősorban a pajzsmirigyben és a májban, valamint csökkenti a T4 és a T3 reverzibilis clearance-ét. Ennek eredményeként a szabad T4 és a reverz T3 szérumszintje emelkedik, és a T3 koncentrációja 20-25% -kal csökken. A gátló hatás az amiodaronnal való kezelés alatt és néhány hónappal a kezelés abbahagyása után is fennáll. Ezenkívül az amiodaron gátolja az agyalapi mirigy 5'-delodináz II-es típusát, ami a T3-tartalom csökkenését eredményezi az agyalapi mirigyben, és növeli a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szérumkoncentrációját a visszacsatolási mechanizmus segítségével [5]. Az amiodaron blokkolja a pajzsmirigyhormonok plazmából való bejutását szövetekbe, különösen a májba. Ez csökkenti a T4 intracelluláris koncentrációját és ennek megfelelően a T3 képződését. A Dezethylamidogarone - amely az amiodaron aktív metabolitja - blokkolja a T3 kölcsönhatását a sejt receptorokkal. Ezenkívül az amiodaron és a dezetilamidaron közvetlen toxikus hatással lehet a pajzsmirigy folliculáris sejtjeire.

A pajzsmirigyhormonok és a TSH szintjének változásait az amiodaron beadását követő első napokban már megfigyelték [6]. A hatóanyag nem befolyásolja a tiroxin-kötő globulin tartalmát, ezért a teljes és szabad pajzsmirigyhormon koncentrációja egyirányúan változik. A kezelés megkezdése után 10 napon belül jelentősen megemelkedik a TSH és a fordított T3 szint (kb. 2-szeres), majd egy kicsit később - T4, miközben a teljes T3-koncentráció csökken. Egy későbbi időpontban (> 3 hónap) a T4 koncentrációja megközelítőleg 40% -kal magasabb a kezdeti értéknél, és a TSH szintje normalizálódik. Hosszú távú kezelés esetén a teljes és a szabad T3 koncentrációja csökken, vagy a norma alsó határa (1. táblázat) [5]. Ezek a rendellenességek nem igényelnek korrekciót, és az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis diagnózisának nem csak a tiroxin emelkedett szintjének kimutatására kell alapulnia [2].

Az amiodaron által okozott pajzsmirigy-diszfunkció mechanizmusai közé tartoznak a kábítószer részét képező jód hatásai, valamint az amiodaron és metabolitja egyéb hatásai (T4-T3-transzformáció és T4-clearance eltűnése, pajzsmirigyhormonok szuppressziója a szövetben, közvetlen hatás a pajzsmirigy-follikuláris sejtekre mirigy).

1. táblázat A pajzsmirigy hormon szintjének változása az amiodaron kezelés alatt

Milyen gyakran ellenőrizni kell a pajzsmirigy működését az amiodaron kezelés alatt?

Az amiodaron kezelés megkezdése előtt minden betegnek meg kell határoznia a pajzsmirigy működését, a pajzsmirigy peroxidáz antitesteket, valamint a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát [1,2]. A TSH szérumszintjei, a szabad T4 és T3, tanácsos újra mérni 3 hónap után. Az euthyroidizmusban szenvedő betegeknél a hormonszintek ebben az időszakban a jövőbeni összehasonlítások referenciaértékeként használatosak. Ezután minden 6 hónapban ellenőrizni kell a TSH szérumkoncentrációját, míg más hormonszinteket csak azokban az esetekben kell mérni, amikor a TSH-tartalom abnormális, vagy a pajzsmirigy működési zavarának klinikai tünetei vannak. Nem szükséges a pajzsmirigyben az antitestek titerének meghatározása a dinamikában, mivel az amiodaron nem okoz autoimmun rendellenességeket, vagy nagyon ritkán okozza őket. A pajzsmirigyhormon és a TSH szint alapváltozása, valamint az autoantitestek jelenléte növeli az amiodaron kezelés alatt a pajzsmirigy diszfunkcióját [7,8]. Az amiodaron által okozott pajzsmirigy-diszfunkcióval járó betegek jelentős hányada azonban ezen gyógyszerrel történő kezelés előtt nem rendelkezik funkcionális vagy szerkezeti jeleivel a vereséggel. Az amiodaronnal végzett kezelés időtartama és a gyógyszer kumulatív dózisa nyilvánvalóan nem a pajzsmirigy diszfunkció kialakulásának előrejelzései [9].

Meg kell jegyezni, hogy a szokásos klinikai gyakorlatban az orvosok gyakran nem követik az amiodaron kezelés alatt a pajzsmirigy működésének megfigyelésére vonatkozó ajánlásokat. Például Új-Zélandban végzett vizsgálat szerint a pajzsmirigy-funkció mutatókat az amiodaronnal kezelt betegek 61% -ánál mértük a kórházban, és a 6. és 12. hónapban csak a betegek 32% -ánál és 35% -ánál [30]. Hasonló adatokat idéznek amerikai szerzők [11]. Ebben a vizsgálatban a pajzsmirigy-funkció mutatóinak kezdeti gyakorisága az egyetemi klinikán az amiodaron kezelés megkezdése előtt meghaladta a 80% -ot, azonban a dinamikában a releváns mutatók ellenőrzése ajánlott időközzel csak a betegek 20% -ában történt.

Az amiodaronnal történő kezelés előtt meg kell határozni a pajzsmirigy működését mutató indikátorokat és a thyroperoxidáz elleni antitesteket, és a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát le kell folytatni. A kezelés alatt a TSH szintjét 6 havonta kell ellenőrizni. A tiroxin szintjének emelkedése az amiodaron kezeléssel önmagában nem jelent kritériumot a thyrotoxicosis diagnosztizálására.

A pajzsmirigy diszfunkció epidemiológiája az amiodaron kezelés alatt

Az amiodaron kezelés bonyolult lehet mind a hypothyreosis, mind a thyrotoxicosis miatt. Az amiodaron által okozott pajzsmirigy diszfunkció gyakoriságára vonatkozó adatok meglehetősen széles körűek (átlagosan 14-18%) [2]. Nyilvánvalóan ez annak a ténynek köszönhető, hogy ez függ a földrajzi régiótól, a populáció jódhiányának prevalenciájából, valamint a betegek minta jellemzőiből (betegek kora és neme, pajzsmirigy betegség jelenléte) és más tényezőktől. Például az amiodaron által okozott hypothyreosis gyakorisága 6% -ot jelent az országokban, ahol az alacsony jódfelvétel 16% -kal, elegendő jód bevitelével [5]. Fejlődésének kockázata magasabb volt az idősebbeknél és a nőknél, ami valószínűleg tükrözte a pajzsmirigy betegség magasabb előfordulását e betegmintákban. Például a pajzsmirigy autoantitesteknél a hypothyreosis és az amiodaron kialakulásának kockázata 13-szor magasabb volt, mint az antitirus ellenes antitesteknél [12]. A hipotireózis általában az amiodaronnal kezdi a kezelést, és ritkán fordul elő több mint 18 hónappal a terápia megkezdése után.

Az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosis gyakorisága 2-12% [5]. A tirotoxikózis a kezelés megkezdése után bármikor alakulhat ki, valamint az antiarrhythmiás terápia abbahagyása után. A hipotireózistól eltérően gyakoribb a jódhiány a lakosságban (például Közép-Európában), és ritkábban a megfelelő jód bevitelével (például az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban). Az amerikai és az európai endokrinológusok felmérései szerint a pajzsmirigy diszfunkciójának szerkezetében uralkodó hypothyreosis fordul elő Észak-Amerikában (az esetek 66% -ában) és Európában - a thyrotoxicosisban (75%) [13]. Hollandiában azonban egy eléggé nagy vizsgálatban a thyrotoxicosis és a hypothyreosis átlagosan 3,3 évvel az amiodaron kezelés megkezdését követően 303 beteg esetében nem volt ennyire különbség, 8% és 6% között volt. [14]

Az oroszországi vizsgálatban 133 átlagosan 60 éves beteg vett részt, akik az amiodaront 1 és több mint 13 éve kapták, 18% -kal (látszólag csak 1,5% -kal) és a thyrotoxikózisban 15,8% -kal (15%) szubklinikus hypothyreosisban [15]. A pajzsmirigy kezdeti egyidejű patológiájával járó betegeknél az amiodaron-kezelés hátterében fellépő funkciók károsodásának gyakorisága körülbelül kétszerese volt, mint a pajzsmirigybetegségben szenvedő betegeknél. Egyidejűleg egy másik vizsgálatban 66 olyan betegen, akik több mint egy éve kaptak amiodaront, a hypothyreosis gyakorisága hasonló volt a korábbi vizsgálathoz (19,2%), de a thyrotoxicosis sokkal kevésbé alakult ki (5,8%) [7]. A thyrotoxicosis előzményei a fiatalabb kor és a férfi nem voltak.

A járványtani adatok változékonyságának ellenére nyilvánvaló, hogy az amiodaronnal végzett kezelés, a hypothyreosis (az első 3-12 hónapban) és a tiretoxicosis (bármikor, valamint a gyógyszer abbahagyása után) viszonylag gyakoriak. A diszfunkció valószínűsége nagymértékben megnő, ha kezdetben károsodik, ezért ilyen esetekben a pajzsmirigy működési zavarának tüneteit különös gonddal kell kezelni.

Amiodarone Hypothyreosis

Amint azt fentebb már említettük, az amiodaronban lévő jód bevitele pajzsmirigyhormonok kialakulását gátolja (Wolff-Chaikoff-hatás). Ha a pajzsmirigy "nem kerül ki" a mechanizmus hatásából, akkor a hypothyreosis alakul ki. A jód feleslege pajzsmirigybetegség, például autoimmun pajzsmirigy-gyulladás manifesztálódását okozhatja, mivel az amiodaron által kiváltott hypothyreosisos betegek jelentős hányadát észlelik [12]. Ilyen esetekben a pajzsmirigy hypofunkciója általában az amiodaron eltörlése után is fennáll.

Az amiodaronnal végzett hipotireózis klinikai tünetei tipikusak ebben a betegségben, és közéjük tartoznak a kimerültség, a letargia, a hideg intolerancia és a száraz bőr, de a golyva ritka. A hypothyreosisban szenvedő betegeknél a gátlási gyakoriság körülbelül 20% a jódhiány hiányában, de a legtöbb esetben az amiodaronnal való kezelés előtt határozzák meg [16].

Az amiodaront kapó betegek többségénél a hipotireózis tünetei hiányoznak. A diagnózis a szérum TSH szintjének emelkedése alapján történik. Nyilvánvaló hypothyreosis esetén a teljes és a szabad T4 szintje csökken. A T3 szintet nem szabad diagnosztikai célokra használni, mivel csökkenthető az euthyroidizmusban szenvedő betegeknél, mivel a T4 átalakulása T3-ra az amiodaron hatására megszűnt.

Az amiodaron által okozott tirotoxicosis

Az amiodaron okozta thyrotoxicosis két változata létezik, amelyek fejlődési mechanizmusaikban és kezelési módszereikben különböznek [1, 2, 8, 17]. Típusú thyrotoxicosis kialakul a pajzsmirigy betegségben szenvedő betegeknél, beleértve a nodularis gátlót vagy a diffúz toxikus golyva szubklinikus változatát. Ennek oka a jód bevitelének tekinthető, amely része az amiodaronnak és stimulálja a pajzsmirigyhormonok szintézisét. A tireotoxicózis ezen változatának kialakulási mechanizmusa megegyezik a jód-pótlási terápiában fellépő hyperthyreoidás endémia gátlóval rendelkező betegeknél. Ebben a tekintetben gyakoribb az 1. típusú tireotoxicózis olyan földrajzi régiókban, ahol a jód hiánya a talajban és a vízben van. A 2. típusú thyrotoxicosis olyan betegeknél alakul ki, akiknek nincs pajzsmirigybetegségük, és az amiodaron közvetlen toxikus hatásával jár, amely szubakut destruktív tüdőgyulladást és szintetizált pajzsmirigyhormonok véráramba bocsátását idézi elő. Vannak kevert tireotoxicózis is, amely mindkét változat jellemzőit ötvözi. Az elmúlt években egyes szerzők észlelték a 2. típusú thyrotoxicosis gyakoriságának növekedését, amely ma már valószínűleg az amiodaron alkalmazásával a pajzsmirigy túlműködésének domináns változata [18]. Ezek a változások a jelöltek alaposabb kiválasztásának köszönhetőek a gyógyszeres kezeléshez [18].

Az amiodaron okozta pajzsmirigy túlműködésével járó tireotoxicózis klasszikus tünetei (golyva, izzadás, kézharisma, súlycsökkenés) kissé vagy egyáltalán nem fejezhetők ki [2], míg a kardiovaszkuláris rendellenességek előtérbe kerülnek a klinikai képen, beleértve a szívdobogást, a megszakításokat, a légszomj stresszt. Az amiodaron kezelés során a tireotoxikózis lehetséges tünetei közé tartoznak a visszatérő szívritmuszavarok, mint például a pitvarfibrilláció, a kamrai tachycardia kialakulása, fokozott angina vagy szívelégtelenség [19]. Ennek megfelelően ilyen esetekben mindig meg kell határozni a pajzsmirigy működésének mutatóit. A tirotoxikózis növelheti a K-vitamin függő véralvadási faktorok megsemmisítésének sebességét, ezért a warfarinnal szembeni érzékenység megmagyarázhatatlan növelésével kell javasolni a pitvari fibrillációval rendelkező betegeknek, akik orális antikoagulánsokat és amiodaront [1] kaptak. A thyrotoxicosis diagnózisát a szabad T4 szintjének emelkedése és a TSH koncentrációjának csökkenése alapján határozzák meg. A T3 tartalma nem túl informatív, mivel normális lehet.

A helyes kezelési taktika kiválasztásához meg kell különböztetni az 1-es és a 2-es típusú tireotoxicózist [2]. Amint azt fentebb már jeleztük, a pajzsmirigy kezdeti állapota fontos, elsősorban az ultrahanggal kimutatható göböcske jelenléte. A TSH-receptor diffúz toxikus tojásgátló ellenanyagai kimutathatók. A színes Doppler az 1. típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél a pajzsmirigy véráramlása normális vagy emelkedett, és a 2. típusú thyrotoxicosisban hiányzik vagy csökken.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy az interleukin-6 szintjének differenciáldiagnózisára használják, ami a pajzsmirigy pusztulását jelző marker. A mediátor tartalma jelentősen megnőtt a 2. típusú thyrotoxicózissal, és nem változott meg, vagy kissé megemelkedett az I. típusú thyrotoxicosisban [20]. Néhány tanulmány azonban nem erősítette meg ennek a mutatónak a diagnosztikai értékét. Ezenkívül az interleukin-6 szint emelkedhet együtt járó betegségekkel, például szívelégtelenséggel. Javasolták, hogy az interleukin-6 koncentrációját dinamikusan határozzák meg a 2. típusú thyrotoxicosisban és a mediátor magas szintjén (pl. A patogenetikai terápia elhárítása során) [21].

A 131 I, 99m Tc vagy 99m Tc-MIBI szcintigráfiát az amiodaron által okozott két típusú tireotoxicitás differenciáldiagnózisára is alkalmazzák. Az 1. típusú tireotoxicózis egy radioaktív gyógyszer normális vagy emelkedett felhalmozódásával jellemezhető, míg a 2. típusú thyrotoxicosisban a pajzsmirigy-szövet megsemmisülése következtében jelentősen csökken. Azonban egyes kutatók nem igazolták a 131I-es szcintigráfia előnyeit az amiodaron kezelésben lévő két típusú tireotoxicózis differenciáldiagnózisában [22].

A tirotoxioxia az amiodaronnal való kezelésében az aritmiák, az angina vagy a szívelégtelenség ismétlődése lehet. A diagnózis a TSH szintjének csökkenése és a T4 koncentrációjának növekedése alapján történik. A tireotoxicózis 1 (jód által okozott) és a 2-es (amiodaron citotoxikus hatása) differenciál diagnózisában a pajzsmirigy betegség jelenléte, az ultrahang színes Doppler képalkotó és a pajzsmirigy szcintigráfia, az interleukin-6 szintjei figyelhetők meg.

Az amiodaron okozta pajzsmirigyműködési zavar kezelésére

Hypothyreosis. Az amiodaron megszüntetése sok esetben 2-4 hónap alatt a pajzsmirigy működésének helyreállításához vezet [23], bár az autoantitestek jelenlétében a hypothyreosis általában fennáll. Az eutüroidizmus visszaszerzése felgyorsulhat a kálium-preklorát rövid távú alkalmazásával, beleértve az amiodaronnal folytatott terápia hátterét [24,25]. Ez a gyógyszer versenyképesen blokkolja a jód áramlását a pajzsmirigybe, és ennek megfelelően gátolja a pajzsmirigyhormonok szintézisét. A legtöbb szerzõ nem javasolja a kálium-perklorát kezelést, tekintettel a hipotireózis visszahúzódásának magas kockázatára, valamint a súlyos káros hatások - ideértve az aplasztikus anémia és a nephrosis szindróma - felmerülését [1.23]

Nyilvánvaló hypothyreosisban szenvedő betegeknél javasolt a levotiroxin helyettesítő terápia. Legalább 12,5-25 μg / nap dózisban kezdődik, amelyet fokozatosan 4-6 héten keresztül fokoznak a TSH és az EKG ellenőrzése vagy az EKG napi monitorozása [2]. A helyettesítési terápia hatékonyságának kritériumai - a tünetek csökkentése (ha van ilyen) és a TSH szintjének normalizálása. A szubklinikai hipotireózisban a levotiroxinos azonnali kezelés indokolt antithyroid antitestek jelenlétében, mivel ilyen esetekben nagy a valószínűsége a pajzsmirigy nyilvánvaló hipofunkciójának kialakulásában [23]. Ha nincsenek autoantitestek, a helyettesítő terápiára vonatkozó döntést egyedileg kell meghozni. A pajzsmirigy funkció folyamatos ellenőrzése ajánlott (3 havonta). Mint már jeleztük, a szérum T4 szint általában az amiodaron kezeléssel növekszik. Ennek megfelelően a normál alsó határértékre történő csökkentése a TSH koncentrációjának növekedésével együtt utalhat a pótterápia szükségességére [23].

Thyrotoxicosis. Az amiodaron által kiváltott tirotoxikózis olyan veszélyes állapot, amely a megnövekedett mortalitással jár, különösen az időskorú bal kamrai funkciók esetén [26]. E tekintetben a lehető leggyorsabban vissza kell állítani és fenntartani az euthyroidizmust. Ha a tirotoxikózis típusának megállapítása nem lehetséges, akkor a pajzsmirigy károsodásának különböző mechanizmusaira, különösen a súlyos thyrotoxicosisra egyidejűleg kell eljárni, bár a kombinációs terápiát a mellékhatások gyakoriságának növekedése kísérli. Enyhe thyrotoxicosis, különösen a 2. típus esetén a pajzsmirigy funkció spontán helyreállítása az amiodaron eltörlése után lehetséges. Azonban az 1. típusú thyrotoxicosisban az amiodaron elhárításának valószínűsége alacsony.

A pajzsmirigyhormonok szintézisének elnyomása az 1. típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél magas dózisban (40-80 mg metimazol vagy 400-800 mg propiltiouracil) alkalmazzák az antithyroid gyógyszereket [2]. Az eutüroidizmus általában 6-12 héten belül visszaáll. A thyrotoxicosis laboratóriumi kompenzációját követően a tireosztatikumok dózisa csökken. Európában az 1. típusú tireotoxikózis kezelésére gyakran használnak kálium-perklorátot, ami blokkolja a jód bevitelt a pajzsmirigy dózisában és javítja a tionamid kezelésre adott válaszreakciót. Ezt a gyógyszert viszonylag rövid időtartamra (2-6 hét) írják elő, legfeljebb 1 g / nap dózisban a súlyos káros hatások kockázatának csökkentése érdekében [27].

A 2. típusú thyrotoxicosisban (gyógyászati ​​destruktív thyreoiditis) kortikoszteroidokat alkalmaznak. A prednizolont 40 mg / nap dózisban írják fel, amely 2-4 hét után kezd csökkenni, a klinikai választól függően. A kezelés időtartama általában 3 hónap. A betegek állapota gyakran javul a kortikoszteroid terápia megkezdése utáni első héten [28]. A 2. típusú thyrotoxicosisban szenvedő tionamidok nem hatékonyak. Például egy retrospektív vizsgálatban a pajzsmirigy hiperfunkciójának jelei a tireosztatikumot szedő betegek 85% -ában és a betegek mindössze 24% -ánál fordultak elő [29]. A thionamidokkal végzett kezelés indokolt a 2. típusú tireotoxicózisban szenvedő betegeknél, akik nem válaszolnak a kortikoszteroid kezelésre (a betegség vegyes formájának valószínűségére), valamint azokban a betegekben, akiknél a diagnosztikai vizsgálat nem teszi lehetővé a két típusú tiretoxicosis megkülönböztetését [8]. Ez utóbbi esetben tionamid és prednizon kombinációját írják elő, és 2 hét elteltével meghatározzák a szabad T3 szintjét. Ha ez 50% -kal csökken (romboló thyreoiditis), akkor megszakíthatja a tiroosztatikus és folytathatja a prednizolon szedését. A szabad T3 szintjének csökkenése kevesebb mint 50% -kal (a pajzsmirigyhormonok szintézisének emelkedése) folytatódik, a tireosztatikus terápia folytatódik, és a prednizont törlik [2].

A kombinált gyógyszerterápia hatástalanságával a pajzsmirigy vagy a tireoidektómia szubtotal reszekcióját végezzük [2]. Bár a műtéti beavatkozás a komplikációk magas incidenciájával jár együtt, beleértve a halált is, a sebészeti beavatkozás késése nagyobb kockázattal járhat [28]. A Mayo klinikán (USA) végzett retrospektív vizsgálat [30] szerint az amiodaron által kiváltott thyrotoxicosisban szenvedő 34 beteg esetében a műtéti kezelésre utaló jelek hatástalan gyógyszeres kezelést (az esetek egyharmadát), az amiodaron kezelést, a szívelégtelenség dekompenzációt, a súlyos tüneteket hyperthyreosis és a szívbetegség, amely azonnali helyreállítja a pajzsmirigy működését. A betegek 80% -ánál folytatták az amiodaron kezelést a műtét után. A sebészeti beavatkozást az amiodaronhoz kötött tirotoxioxia és a csomós toxikus golyva [2] kombinációja is indokolja. A tiroidectomia előnyösen helyi érzéstelenítéssel történik [31].

A határokon átnyúló jódhiányos területeken a radioaktív jód kezelésével a diffúz vagy csomós golyva páciensek radioaktív izotópjának normális vagy fokozott abszorpcióját mutatják be, a konzervatív terápia hatásának hiányában. A 2. típusú thyrotoxicosisban ez a módszer nem hatékony [8].

A plazmapherézis alkalmazható a pajzsmirigyhormonok eltávolítására a keringésből, de ennek a kezelésnek a hatása általában átmeneti. A plazmapherézis használatát a magas költségek és az alacsony rendelkezésre állás akadályozza [17]. Az amiodaron által okozott thyreotoxicosisban szenvedő lítium hatékonysága nem bizonyított [17].

Az amiodaron által okozott hypothyreosisban a pajzsmirigy-hormon helyettesítő terápia szerepel. Az amiodaronhoz kapcsolódó tireotoxikózis kezelési taktikája a pajzsmirigy sérülésének típusától függ. Az 1. típusú tireotoxicózisban a tireosztatikumot írják elő, és a 2. típusú tireotoxicózis, a kortikoszteroidok. Ha a tirotoxicosis típusának megállapítása nem lehetséges, akkor a kombinációs terápia indokolt. A gyógyszerhatás hatástalanságával műtét végezhető.

Eredeti amiodaron vagy generikumok

Az elmúlt években a kutatók figyelmét felkeltették az eredeti Cordarone amiodaron generikumokkal való helyettesítésének lehetséges következményeivel. M.Tsadok et al. [32] egy retrospektív vizsgálatban 2804-ben és 6278 pitvarfibrillációban szenvedő pajzsmirigy diszfunkció előfordulási gyakoriságát vizsgálták, akik az eredeti amiodaront és a generikus antiarrhythmiás gyógyszert kapták. Az amiodaron medián dózisa mindkét csoportban 200 mg / nap volt. A pajzsmirigy diszfunkció kialakulásának gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a csoportok között (0,97 esély arány, 95% -os konfidencia intervallum 0,87-1,08). Mindazonáltal egyes klinikai vizsgálatok eredményei és az esetek leírása azt sugallja, hogy az eredeti gyógyszer generikus gyógyszerekkel történő helyettesítésével a hatóanyag és / vagy annak metabolit szintjei jelentős mértékben változhatnak a vérben és komoly klinikai következményekkel járhatnak (aritmiák, aritmiás hatások és akár halálesetek ismétlődése) [33]. A legnagyobb veszély az amiodaron generikumok gyakori változása, amely jelentősen eltérhet a farmakokinetikai tulajdonságoktól. J.Reiffel és P.Kowey [34] 64 vezető amerikai arrhythmológust vizsgáltak meg, akiket arra kértek, hogy jelezzék, hogy észlelték-e az aritmiák ismétlődését, amikor az eredeti antiarrhythmiás gyógyszereket generikus gyógyszerekkel helyettesítik. Közülük mintegy fele ritmuszavarokat (beleértve a kamrai fibrillációt, a kamrai tachycardiát, a pitvari fibrillációt és a pitvari tachycardiát) tapasztalt epizódokat figyeltek meg, amelyek feltétlenül vagy valószínűleg kapcsolódtak az eredeti gyógyszer pótlásához. Összesen 54 ritmuszavarra számoltak be, köztük 32 esetet a Cordarone és az amiodaron generikus pótlására. Három beteg halt meg. Bizonyos esetekben az arrhythmiák megismétlődésének és az antiarrhythmiás gyógyszer pótlásának a kapcsolatát a plazma szérumszintjének ismételt provokációjával vagy elemzésével erősítették meg. Így a válaszadók mintegy fele problémákat okozott az antiarrhythmiás szer megváltoztatásával, és minden esetben az eredeti gyógyszert másolat váltotta fel. J.Reiffel [35] szerint az antiarrhythmiás szereket nem szabad helyettesíteni olyan betegeknél, akik életveszélyes ritmuszavarokat, ritmuszavarokat okoznak, amelyek tudatvesztést okozhatnak, valamint olyan esetekben, amikor a vérben a hatóanyagszint növekedése arrhythmogén hatáshoz vezethet.

Ha az amiodaront meg kell szüntetni a pajzsmirigy működésében?

A pajzsmirigy-működési zavar kialakulása esetén kívánatos az amiodaron visszavonása, ami bizonyos esetekben az euthyroidizmus helyreállításához vezethet. Az amiodaron eltörlése azonban lehetséges, és messze nem indokolt minden esetben [28]. Először is az amiodaron az egyetlen olyan gyógyszer, amely képes az aritmiát szabályozni. Másodszor, az amiodaron hosszú felezési idejű, így hatásai több hónapig is fennmaradhatnak. Ennek megfelelően a gyógyszer eltörlése nem eredményezheti a pajzsmirigy működésének javulását és az aritmia visszaesését okozhatja. Harmadszor, az amiodaron a T3 antagonistájaként léphet fel a szív szintjén, és meggátolja a T4 átalakulását a T3-ba, ezért a terápia abbahagyása akár a tireotoxicózis kardiális megnyilvánulásainak növekedését is okozhatja. Ezen túlmenően meglehetősen nehéz megjósolni az új antiarrhythmiás gyógyszernek a tireotoxikózisban szenvedő betegek kinevezésének következményeit, akiknek szövetei, beleértve a szívizomot is, amiodaronnal telítettek. Ebből a szempontból súlyos aritmiákban, különösen életveszélyes betegeknél biztonságosabb az amiodaront nem lecsökkenteni, hanem a pajzsmirigyműködés kezelésének folytatása érdekében. Az Amerikai Thyroid Egyesület és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége [28] ajánlásai [28] azt mutatták, hogy az amiodaron terápiás kezelés folytatásának döntése a kardiológus tanácsadását követően egyedileg kell elvégezni. Az orosz szakértők, akik már évek óta tanulmányozzák az amiodaron okozta pajzsmirigyműködési zavar problémáját, szintén helyénvalónak tartják a thyrotoxicosis vagy a hypothyreosis terápiájának ellensúlyozását, miközben továbbra is kapják az amiodaront, ha azt a halálos kamrai ritmuszavarok primer vagy másodlagos megelőzésére írják fel, vagy töröltek a gyógyszer egyéb okok miatt nem lehetséges (a ritkán előforduló ritmuszavarok, amelyek súlyos klinikai tünetekkel járnak, és amelyeket nem lehet kiküszöbölni antiaritmikus terápiával (2). Amint azt fent említettük, súlyos esetekben, ha gyorsan vissza kell állítani a pajzsmirigy működését és a gyógyszerterápia hatástalanságát, akkor a tiroidectomia elvégezhető.

A hypothyreosis kialakulását nem kísérik az amiodaron antiaritmiás hatékonyságának romlása, és nem utal arra, hogy lemaradna, és a levotiroxin helyettesítő terápia nem vezet a szívritmuszavarok újraindításához [36]. Néhány kisebb vizsgálat kimutatta a thyrotoxicosis hatékony kezelésének lehetőségét, miközben továbbra is kapja az amiodaront. Például S. E. Serdyuk et al. [7] nem hagyta abba a kezelést ezzel a gyógyszerrel az amiodaron által okozott tireotoxikózisos betegek 87% -ában. Ezekben a betegekben az euthyroidizmus visszanyerését az amiodaron antiarrhythmiás hatékonyságának növekedése kísérte. F.Osman és mtsai. [37] megjegyezte, hogy az amiodaron okozta thyrotoxicosis kezelésének hasonló hatékonysága olyan betegeknél volt, akik folytatták és abbahagyták az antiarrhythmiás terápiát ezzel a gyógyszerrel. S. Eskes et al. [38] az euthyroidizmust mind a 36, ​​2-es típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegen érte el, akik patogenetikai kezelésben részesültek amiodaronnal. F.Bogazzi et al. [39] egy kísérleti tanulmányban kimutatták, hogy az amiodaron folyamatos alkalmazása késleltheti az euthyroidizmus helyreállítását a 2-es típusú thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél, bár ezt a tényt további tanulmányokban meg kell erősíteni.

A thyotoxicózis vagy pótterápia kompenzációja a hypothyreosis kezelésére az amiodaron folyamatos adagolásának hátterében lehet elvégezni, ha azt a fatális kamrai ritmuszavarok primer vagy szekunder prevenciójára írják fel, vagy ha a gyógyszer más okok miatt nem szüntethető meg.

Az amiodaron alkalmazása a kardiológus és az endokrinológus gyakorlatában

A klinikai gyakorlatban a különféle orvosok gyakran foglalkoznak a gyógyszerek felírása problémájával, amelyek nemcsak magas hatékonysággal rendelkeznek, hanem számos olyan mellékhatás is, amelyek bonyolíthatják az alapbetegség lefolyását.

A klinikai gyakorlatban a különféle orvosok gyakran foglalkoznak a gyógyszerek felírása problémájával, amelyek nemcsak magas hatékonysággal rendelkeznek, hanem számos olyan mellékhatás is, amelyek bonyolíthatják az alapbetegség lefolyását. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak az amiodaron, amely vezető szerepet játszik a potenciálisan rosszindulatú és rosszindulatú kamrai aritmiák kezelésében, de számos hatással van a pajzsmirigyre.

A III. Osztályú antiarritmikus amiodaront Tondeur és Binon felfedezte 1960-ban, és azóta széles körben alkalmazzák a kardiológiai gyakorlatban. Használatának gyakorisága eléri az antiarrhythmiás gyógyszerekre vonatkozó összes recept 24,1% -át.

Alapjában véve a gyógyszert a kamrai és szupraventrikuláris aritmiák rosszindulatú formáinak, a paroxysmal supraventricularis tachycardia, pitvarfibrilláció kezelésére alkalmazzák, amelyek ellenállóak más antiarrhythmiás gyógyszerek kezelésében, és a hirtelen szívhalálozás nagy kockázatával járnak.

A myocardialis infarktusban szenvedő vagy krónikus keringési elégtelenségben szenvedő betegek hirtelen halálozásának elsődleges prevenciójáról szóló 13 multicentrikus vizsgálat meta-analízisével kimutatták, hogy az amiodaron nemcsak aritmikus, hanem általános mortalitásokat is képes csökkenteni.

Mivel az amiodaronnak nincs kimutatható negatív inotrop hatása a myocardiumra, szívverés zavarait alkalmazták pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A Wolff-Parkinson-fehér szindrómában szenvedő betegeknél az aritmiák kezelésére és megelőzésére is alkalmas választás.

Számos beteg antiaritmiás hatása mellett a gyógyszer befolyásolja a pajzsmirigy működését, ami tireotoxikózist vagy hipotireózist okoz. Számos évig ezek a változások voltak az egyik oka az amiodaron-kezelés visszavonásának vagy megtagadásának, annak ellenére, hogy a gyógyszert egészségügyi okokból írják elő. A folyamatban lévő kutatás ebben az irányban lehetővé tette a probléma megváltoztatását, és új megközelítéseket dolgozott ki a betegségek diagnosztizálására és kezelésére.

Az amiodaron hatásmechanizmusa

A gyógyszer egy jódozott, zsírban oldódó benzofurán-származék, amely szerkezetileg hasonló a tiroxinhoz. A gyógyszer 37,5% jódból áll, a molekulák körülbelül 10% -a naponta jótékonyan folyik. Az amiodaronban lévő jód magas mennyisége a pajzsmirigy diszfunkciójának egyik oka. Az amiodaront szedő betegeknél a vizeletben és a plazmában a szervetlen jód szintje 40-szer nő. A gyógyszer számos szervbe és szövetbe behatol: a májban, a tüdőben, a pajzsmirigyben, a szívizomban, de leginkább a zsírszövetben halmozódik fel. Az amiodaron felezési ideje 30 naptól 5 hónapig terjed.

Az amiodaron hatásmechanizmusa a pajzsmirigyben

Megállapítást nyert, hogy az amiodaronnal kezelt betegek 1/3-ánál a teljes és a szabad thyreotoxin (T4), a reverzív (inaktív) triiodotironin (TK) szintjének növekedése, a TK szintjének csökkenése figyelhető meg. Ez annak köszönhető, hogy az 5-delodináz I. típusú aktivitása megszűnik, ami sérti a T4 átalakulását a T3-ba a perifériás szövetekben, különösen a májban. Az 5-delodináz aktivitásának visszaszorítása több hónapig is fennállhat a gyógyszer abbahagyása után. Ezenkívül a gyógyszer csökkenti a pajzsmirigyhormonok penetrációját a perifériás szövetek sejtjeibe. Végül mindkét mechanizmus hozzájárul az euthyroid hyperthyroxinémia jóindulatú formájának kialakulásához, a teljes és szabad T4, pTZ, normál vagy szubnormális TK emelkedett szintjével. A CV T4 emelkedett szintjének ellenére [14,7, 23,2] a betegeknél a thyrotoxicosis nem mutatható ki (1.

Az euthyroid hyperthyroxinemia nem igényel gyógyászati ​​korrekciót, és a thyrotoxicosis diagnózisának nem az azodaron-kezelésben részesülő betegeken végzett magzati tiroxin kimutatásán kell alapulnia. Adataink szerint az euthyroid hyperthyroxinemia kialakulása nem vezet az amiodaron antiarrhythmiás hatékonyságának elvesztéséhez és a korábbi szívritmuszavarok megismétlődéséhez. A betegeknek dinamikus megfigyelés alatt kell maradniuk a pajzsmirigy funkcionális állapotának rendszeres megfigyelésével.

Az amiodaronnal végzett kezelés során számos beteg változhat a szérum TSH szintjében a pajzsmirigy diszfunkciójának klinikai megnyilvánulása nélkül. A TSH koncentrációjának növelése klinikailag euthyroid betegek esetében a gyógyszer dózisától és időtartamától függ. Tehát 200-400 mg amiodaron napi bevitelével a TSH szintje normális tartományban van. A gyógyszer nagyobb dózisával a TSH koncentrációjának növekedése az első beadási hónapokban előfordulhat, majd ezt követően visszatérhet a normálisba (1. táblázat).

Az amiodaron csökkenti a sejtek, különösen a cardiomyocyták érzékenységét a pajzsmirigyhormonokhoz, ami "lokális" szöveti hipotireózishoz vezet. Ennek az állapotnak a kialakulását elősegíti az amiodaron és a pajzsmirigyhormon receptor kölcsönhatása, a katecholamin receptorok számának csökkenése és a TK kardiomiyocytákra gyakorolt ​​hatásának csökkenése.

A celluláris szinten az amiodaron pajzsmirigyhormonok antagonistájaként működik. Az amiodaron, a dietil-amidodaron (DEA) legaktívabb metabolitja az a-1-T3 receptorhoz és a β-1-TZ receptor nem kompetitív inhibitoraként versenyképes inhibitorként hat az a-1-T3 receptoron lévő trijodotironin hozzáadására. A DEA hatása a különböző szövetekben való koncentrációjától függ. Alacsony koncentrációkban a DEA agonistaként hathat a TK hatására és csak nagy koncentrációban, mint a TZ antagonistája. Ismeretes, hogy az α-1-TZ receptorok elsősorban a szív és a vázizmokban találhatók, míg a β-1-TZ receptorok dominálnak a májban, a vesékben és az agyban. Ezért elegendő koncentrációval az amiodaron a T3 kompetitív inhibitoraként hat, ami a "helyi" hypothyreosis kialakulását eredményezi a szívizomban. Ezenfelül a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az amiodaron a T3 nukleáris receptor gén mutációját okozza.

A T3-nak a cardiomyocytákba való behatolásának csökkentése antiaritmiás hatást fejt ki az ioncsatornák és egyéb funkcionális fehérjék gén expressziójának megváltozása miatt. Az amiodaron közvetlenül befolyásolja az ioncsatornákat, tekintet nélkül a pajzsmirigyhormonok hatására. Kísérletileg igazolták, hogy az amiodaron képes gátolni a Na-K-ATP-aset. A gyógyszer számos ionáramot blokkol a cardiomyocyta membránján: K ionok felszabadulása a repolarizációs fázisok alatt, valamint Na és Ca ionok bejutása.

A fenti hatások mellett az amiodaron és a DEA metabolitja citotoxikus hatást fejt ki a pajzsmirigyre.

Kísérleti tanulmányok kimutatták, hogy az amiodaron és metabolitja az emberi tüdőcella vonalainak lízisét okozza, valamint a nem pajzsmirigy-szöveteket. Az amiodaron önálló, mérgező hatású, amelyet a molekulában lévő jód tartalom erősít, míg a DEA aktív metabolitja nagyobb citotoxicitást mutat, és intrathyroid koncentrációja magasabb, mint a gyógyszeré.

Az irodalom széles körben tárgyalja az amiodaron hatását a pajzsmirigyben az autoimmun folyamatokra. Úgy tűnik, hogy az amiodaronnal felszabaduló jód felesleg az autoimmun változások indukcióját vagy megnyilvánulását eredményezi a pajzsmirigyben. Az autoimmun folyamat klasszikus markerei a tiroglobulin (TG) és peroxidáz (TPO) antitestek. Számos beteg esetében a peroxidáz antitesteket mind a kezelés korai szakaszában, mind hat hónapon belül rögzítik. a gyógyszer abbahagyása után. Bizonyos kutatók szerint ez a jelenség az amiodaron pajzsmirigyre gyakorolt ​​korai toxikus hatásával magyarázható, ami az autoantigének felszabadulását és az immunreakciók későbbi kiváltását eredményezte. Másrészről az amiodaront kapó legtöbb egyed nem mutat pajzsmirigy antitest előfordulási gyakoriságának növekedését.

Amiodaronhoz társult pajzsmirigy diszfunkció

Az amiodaront szedő betegek többségében az euthyroidizmus továbbra is fennáll. Egyes páciensek azonban kialakíthatják a pajzsmirigy működését.

A hypothyreosis előfordulását a jód és a pajzsmirigyhormonok (Wolff-Chaikov-hatás) csekély szintézisével magyarázzák. A pajzsmirigy receptorok gátlása a szövetekben szintén hozzájárul ennek az állapotnak a fejlődéséhez.

A modern fogalmak szerint egy másik pajzsmirigy-diszfunkció - a thyrotoxioxis, amely az amiodaron-kezelés hátterében is kialakul - 2 fő mechanizmust tartalmaz, amely az amiodaronhoz kapcsolódó tireotoxicózis (AmAT) 2 variánsának kialakulásához vezet:

  • amiodaronhoz kapcsolódó tirotoxikózis, melyet a pajzsmirigyhormonok szintézisének növekedése okoz a meglévő autonóm zónákban a mirigyben a gyógyszerből felszabaduló jód hatása alatt. Az I. típusú AmAT főként olyan betegeknél alakul ki, akiknél a pajzsmirigy mögött járó patológiája van, beleértve a nodularis golyókat, az autonómia vagy a diffúz toxikus golyó;
  • amiodaron-asszociált thyreotoxicosis II típusú leírt betegek előzetes vagy egyidejű betegségek a pajzsmirigy és a kapcsolódó fejlesztési destruktív folyamat által okozott hatása amiodaron, nem csak a jód (t. e. hatóanyaggá thyreoiditis).

A pajzsmirigy működési zavarainak klinikai jellemzői és kezelése amiodaronnal

Amiodaron-társult hypothyreosis. A hypothyreosis prevalenciája az amiodaron bevitelével 6% -kal alacsonyabb a jódbevitel arányában, a magas jódfelvétel 13% -ánál.

Leggyakrabban a hypothyreosis fordul elő az idősebb emberekben és a hipotireózis kialakulásában leginkább hajlamos nőknél (nemi arány 1,5: 1).

Vizsgálataink szerint az amiodaronhoz társuló hypothyreosisban szenvedő betegeknél a pajzsmirigy szerves patológiáját az esetek 70,8% -ában (főként autoimmun pajzsmirigy-gyulladás) (2.

A klinikai képen klasszikus hipotireózis jelei vannak: fáradtság, száraz bőr, hidegrázás, székrekedés, álmosság, figyelemromlás, ödéma-szindróma, bradyarrhythmia stb. HDL és csökkent HDL), memóriazavar, depresszió.

Ennek a betegségnek a diagnózisa a szabad T4 és a megnövekedett TSH (általában> 10 mU / l) vagy a normál szabad T4 szint csökkentésén alapszik, a TSH fokozott szintjével, a szubklinikai variánssal. A T3 szint nem megbízható mutató, mivel a hypothyreosisban a normál tartományon belüli, vagy akár kissé megnövekedett, a T4 kompenzáló diodinációjának következtében a biológiailag aktívabb T3-ba.

Az amiodaronhoz társuló hypothyreosis kezelése. Az amiodaron által kiváltott hypothyreosis kezelését két módon lehet kezelni: az amiodaron-kezelés megszüntetése, vagy a pajzsmirigy hormonpótló terápia kiválasztása. Az amiodaron eltörlését követően az euthyroidizmus rendszerint helyreáll, de ez hosszabb ideig is eltarthat a kábítószer-elhúzódás hosszú időszaka miatt. Gyakran a gyakorlatban az amiodaron eltörlése nem lehetséges, mivel a gyógyszert egészségügyi okokból, különösen súlyos kamrai tachyarrhythmiák kezelésére használják. Ilyen esetekben az amiodaronnal végzett kezelés folytatódik. A betegekhez L-tiroxint kapnak. A TSH szintje általában a normál felső határig csökken. Ajánlott a pajzsmirigy hormonpótló terápia elindítása minimális napi 12,5-25 μg / nap adaggal, fokozatosan növelve a TSH kontrollját 4-6 hetes intervallummal. a hatás eléréséhez, miközben nem engedheti meg a szív patológiájának vagy aritmia kialakulásának csökkenését. Subclinical hypothyreosis esetén a szubsztitúciós terápia kérdését egyedileg megoldják. Az L-tiroxin célját egyidejűleg a lipidprofil-betegség, a depresszió, a TSH-szintek emelkedésével, 10 NE / l-nél nagyobb gyakorisággal lehet feltüntetni, és a minimális hatásos dózist az azonosított rendellenességek kijavítására állítják be. A beteget a megfigyelés alatt kell tartani annak érdekében, hogy felmérje az állapot dinamikáját az első 6 hétben, majd háromhavonta. A lipid-spektrum és a klinikai tünetek laboratóriumi paramétereiben bekövetkezett változások hiányában a gyógyszer megszakad.

Amiodaronhoz kapcsolódó tireotoxikózis. A statisztikák szerint az AmAT az esetek 2-12% -ában fejlődik ki a gyógyszer folyamatos használatával. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az előfordulás változik a jód bevitelével az élelmiszerekben. Az AmAt populációban az alacsony jódfogyasztású területeken (például Közép-Európában) uralkodik, és ritkán fordul elő olyan területeken, ahol az élelmiszer jódos (például Észak-Amerikában, Egyesült Királyságban) telített.

Adataink szerint, azoknál a betegeknél, Amato területén élő az enyhe és mérsékelt jódhiány (Moszkva és környéke), uralja a megváltozott pajzsmirigy (61%), elsősorban gömbgrafitos goiters és autoimmun elváltozások a pajzsmirigy (ábra. 3).

A thyrotoxicosis gyakorisága nem függ az amiodaron napi és kumulatív dózisától. Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszer kezdete és a thyrotoxicosis kialakulása között sokáig tarthat (legfeljebb 3 év). Ezen túlmenően, ezen állapotok előfordulása néhány hónappal az amiodaron eltörlését követően jelentkezik.

Az AmAT klinikai jellemzőit az a tény, hogy ez az állapot elsősorban az időseknél alakul ki. A tireotoxicózis szokásos tünetei - a golyva, a fogyás, az izzadás és az ujjak remegése - enyhék vagy hiányozhatnak. A klinikai képet dominálják a szív- és érrendszeri betegségek. A pajzsmirigyhormonok túlzott mértékű kardiális hatásai, például az aritmiák egyidejű formáinak romlása és az IHD-támadások növekedése komoly veszélyt jelentenek. A thyrotoxicosisban az adrenerg stimulációval szembeni túlérzékenység növelheti a kamrai ritmuszavarok incidenciáját, különösen a korábbi szívbetegségben szenvedő betegeknél.

A pajzsmirigyhormonok központi idegrendszerre gyakorolt ​​toxikus hatása a thyrotoxikus encephalopathia kialakulásához vezet, amelyet az idegi izgatottság, az érzelmi labilitás és az alvászavar okoz. Az idős betegek esetében általában ellentétes jelek dominálnak: a mentális retardáció, apátia, étvágytalanság, gyengeség, gyengeség, depresszió, ami megnehezíti az AmAT diagnosztizálását.

Az AmAT I és AmAT II típusok differenciáldiagnózisa

Fontos, hogy az orvos különböztesse meg az AMAT 2 formáját, hogy megfelelõ taktikákat válasszon a betegek kezelésére.

Mint már említettük, az I. típusú AmAT a meglévő vagy korábbi pajzsmirigybetegségek hátterében fejlődik ki. Amellett, hogy a hormonális változások a spektrum és a meghatározása a magas titer antithyroid antitestek (abban az esetben, a megnyilvánulása diffúz toxikus golyva), Amati I. típusú jellemzi normális vagy, sokkal ritkábban, csökkentett roham radiofarmakológiai ultrahang jelei nodosus struma, vagy autoimmun golyva, normális vagy fokozott véráramlás.

A II típusú AmAT az ép mirigy hátterében fejlődik ki. Ezeknek a formáknak a fő klinikai jellemzője a tireotoxikózis hirtelen kialakulása és súlyossága, beleértve a fájdalomforma kialakulását, amely klinikailag hasonló a szubakut pajzsmirigygyulladáshoz. A radioaktív jóddal végzett vizsgálatban csökken a gyógyszerek felhalmozódása a mirigyben. A pajzsmirigy biopsziájában, melyet finom tűvel végzett biopsziával vagy műtét után kaptunk, nagy mennyiségű kolloid, makrofágok általi infiltráció, pajzsmirigyek elpusztítása. Gyakran hiányzik vagy csökken a véráramlás a pajzsmirigyben, amint ezt a Doppler ultrahang meghatározza.

A szerepe megnövekedett koncentrációinak az IL-6, mint a marker az ebben az állapotban, de a mi vizsgálatban nem találtunk szignifikáns különbségeket az IL-6 és a közvetett indikátora az IL-6 - C-reaktív protein betegeknél Amato I és II típusú és beteg autoimmun thyreotoxicosis.

A klinikus gyakorlatában e két forma mellett ezen összetett szöveti szövődmények változatos változatai lehetnek az AmAT I és II típusok jellemzőivel.

A destruktív tireotoxikus betegeknél a hypothyreosis később az amiodaron hatására alakulhat ki. A két forma közötti különbségek összefoglalását a 2. táblázat tartalmazza.

Az amiodaronhoz kapcsolódó tirotoxikózis legfontosabb és legkorábbi megnyilvánulása az volt, hogy minden esetben az amiodaron antiarrhytmiás hatékonyságát vesztettük. A pitvari fibrilláció paroxysma ventricularis tachycardiájában szenvedő betegeknél ismétlődő szívritmuszavarokat figyeltek meg. Azoknál a betegeknél, kamrai korai ütések eredményeiről szóló napi ellenőrzése az EKG, a növekedés a száma páros PVC-k és fut a kamrai tachycardia 61,7, 83,5, illetve 85%, szemben az indexek előtt regisztráltatnia kell magát a fejlesztési hyperthyreosis.

Az amiodaronhoz kapcsolódó tirotoxikózis kezelése. A pajzsmirigy-hormonpótló terápiával viszonylag könnyen kezelhető hipotireózistől eltérően a tireotoxikózis kompenzációja sok nehézséget jelent, és minden esetben egyedi megközelítést igényel.

Az enyhe tireotoxikózisban szenvedő betegeknél, egy kezdetben változatlan pajzsmirigy és egy kis golyva, a tireotoxicózis megszűnik a gyógyszer abbahagyása után. Éppen ellenkezőleg, a korábbi pajzsmirigybetegségben szenvedő betegeknél a thyrotoxicosis általában nem kezdi el kezelés nélkül, még néhány hónappal az amiodaron kezelés befejezése után is.

Az amiodaron törlése csak olyan esetekben lehetséges, amikor a szívritmuszavarok nem életveszélyesek és alternatív antiarrhythmiás szerek lehetnek.

Thionamidok, propiltiouracil, nagy dózisú glükokortikoidok, plazmapherézis, sebészeti kezelést alkalmaznak a tireotoxikózis kezelésére. Külföldön a pajzsmirigy - kálium-perklorát jódfelvételének kompetitív inhibitora felhasználásával.

A thyrotoxicosis ellensúlyozásához nagy mennyiségű antithyroid gyógyszert kell alkalmazni (például 40-60 mg metizol vagy 300-600 mg propizil) a hormonok szintézisének gátlására. A szabad T4 szintjének normalizálására 6-12 hétig tarthat. és így tovább. Rendszeresen szükséges a hosszantartó terápia nagy túladagolású tireosztatikumok esetén azoknál a betegeknél, akik egészségügyi okokból továbbra is kapnak amiodaront. Egyes kutatók szívesen folytatják a terápiát a tireosztatikus fenntartó dózisokkal annak érdekében, hogy a teljes pajzsmirigy hormonszintézist teljes vagy részleges blokkja fenntartsa az amiodaron terápia egész ideje alatt. Ha hypothyreosis alakul ki, az L-tiroxint adják hozzá a kezeléshez.

Az AmAT II patogenezisének egyik fő tényezője, különösen a pajzsmirigy korábbi változásaiban szenvedő egyénekben, a destruktív thyreoiditis kialakulása és a korábban szintetizált hormonok véráramba bocsátása. Ilyen helyzetben glükokortikoidokat javasolnak. A prednizolont naponta 30-40 mg-os dózisban kell alkalmazni. A kezelés időtartama legfeljebb 3 hónapig tarthat, amint azt a tireotoxicózis tüneteinek visszatérésével kapcsolatos esetek leírják, a gyógyszer adagjának csökkentése érdekében.

A hypothyreosis kialakulása esetén az AmAT II típusú betegeknél az L-tiroxint adják a kezeléshez. A kezelés indikációi szerint propranololt és egyéb tüneteket okozó szerek adódnak hozzá.

Az amiodaronhoz kötött tirotoxikózis súlyos betegségében (általában 2 formájú kombinációval) tionion és glükokortikoid kombinációját alkalmazzák. Egyes betegeknél a kombinált gyógyszeres kezelés lehetetlen, ami sebészeti beavatkozást igényel. A sebészeti beavatkozást általában akkor hajtják végre, ha a gyógyszer hosszú távú (körülbelül 6 hónapos), illetve az amiodaronhoz társuló tireotoxikus és nodularis gólió kombinációja után nem lehetséges a betegség kompenzációja. Az anesztézia és műtét idején fennálló tireotoxikus krízis ellenére a világnak van tapasztalata az ilyen betegek kezelésében, ami azt mutatja, hogy a pajzsmirigy szubtotal reszekciója lehetővé teszi a thyrotoxicosis remissziójának gyors elérését és az antiarrhythmiás terápia folytatását. Rendkívül súlyos állapotban plazmafherezist alkalmaznak.

A radioaktív jód általában nem hatásos az AmAT-val kezelt betegeknél, mivel a jód nagy koncentrációja megakadályozza a radioizotóp felszívódását a pajzsmirigyben. Ezenkívül a hormonok felszabadulása következtében megnövekedhet a tiretoxicosis. Azoknál a területeken azonban, ahol a jódhiány hiányzik, a diffúz vagy csomós gátlóval rendelkező betegek, akiknél a radioizotóp normális vagy fokozott abszorpciója van, bár az amiodaront kapják, reagálhatnak a radioaktív jód terápiára.

Mint már említettük, az amiodaront olyan súlyos, életveszélyes aritmiákra írják fel, amelyek gyakran egy másik terápiához kapcsolódnak. A gyógyszer ilyen helyzetben történő visszavonása egészségügyi okokból elfogadhatatlan lehet. Ezért az orvosi gyakorlatban, ha nem lehet abbahagyni az antiarrhythmiás szerek szedését, a tirotoxicosis kompenzációját az amiodaronnal folytatott terápia hátterében végezzük. Ráadásul, mivel a hatóanyag és annak metabolitja a "helyi hypothyreosis" kifejlődését idézi elő, paradox módon megvédi a szívét a pajzsmirigyhormonok feleslegétől, ezért a gyógyszer visszavonása fokozhatja a pajzsmirigyhormonok toxikus hatását a szívre. A szakirodalom leírja a tirotoxikózisos betegek sikeres kezelésének eseteit anélkül, hogy az amiodaront le kellene állítani, ezért minden esetben az antiarrhythmiás szer módosítására vonatkozó döntést egyedileg kell elvégezni, egy kardiológus és egy endokrinológus együttesen. Számos szerző azt sugallja, hogy még azokban az esetekben is, amikor a gyógyszer megvonását tervezik, a betegeknek az amiodaront kell bevinni addig, amíg a tiretoxicosis nem kompenzálódik.

A pajzsmirigy működésének monitorozása

Minden olyan beteg, aki az amiodaron kinevezésére tervezett, szükséges a pajzsmirigy funkcionális állapotának és szerkezetének tanulmányozása. Ez lehetővé teszi nemcsak a pajzsmirigy-patológia jelenlétének kimutatását, hanem a terápia megkezdése után a tireotoxicózis vagy a hypothyreosis lehetséges alakulását.

A pajzsmirigy vizsgálatának terve a gyógyszer beadása előtt a következőket tartalmazza: a TSH meghatározása; a szabad T4 meghatározása módosított TSH szint mellett; A pajzsmirigy ultrahangja; a TPO elleni antitestek szintjének meghatározása; pajzsmirigy-szcintigráfia - ha autonómia gyanúja merül fel (a TSH szintjének csökkenése, a csomók / multinoduláris golyók jelenléte); a pajzsmirigy szúrása biopszia (csomópontok jelenlétében, gyanítható neoplazma).

Az antitestek jelenléte a TPO-val növeli az amiodaronhoz társuló hypothyreosis kialakulásának kockázatát autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, különösen a kezelés első évében.

Az SVT4 szint ismételt meghatározása után a TSH 3 hónap után megismételhető. a terápia kezdetétől, majd 6 havonta. Normális indikátorokkal évente 1-2 alkalommal végeznek megfigyelést a TSH szintjén, különösen a megváltozott pajzsmirigyben szenvedő betegeknél.

Pajzsmirigy betegség esetén, a kezelés megkezdése előtt vagy a gyógyszer kifejlesztése során a kezelést a fenti ajánlásoknak megfelelően végezzük.

Emlékezzünk vissza, hogy az antiarrhythmiás terápia refrakteritásának megjelenése korai jele lehet az amiodaronhoz társuló tireotoxikózis manifesztációjának.

Az amiodaron messze a leghatékonyabb és széles körben alkalmazott gyógyszer az életveszélyes kamrai ritmuszavarok és a szívritmuszavarok egyéb formáinak kezelésére és megelőzésére. Ugyanúgy, mint bármely farmakológiai hatóanyag, különböző szervekből és szövetekből származó nemkívánatos hatásokat okozhat, ami bonyolítja a használatát. Az egyik leggyakoribb ilyen hatás a pajzsmirigy funkcionális állapotának megsértése, a gyógyszer farmakológiai jellemzői miatt - nagy molekulatömegű jódtartalom.

Az amiodaront kapó régebbi betegek közül a leggyakoribb a szubklinikus hypothyreosis és a thyrotoxicosis. A pajzsmirigy egyidejű patológiájának jelenléte abszolút kockázati tényező a funkciójának megsértése esetén. A thyrotoxicosis kialakulásához az amiodaron antiarrhythmiás aktivitásának csökkenése és a szívritmuszavarok ismétlődéséhez vezethet. A korábbi arrhythmia lefolyásának romlása, a gyógyszer antiarrhythmiás aktivitásának részleges elvesztése felkeltse a kardiológust, és irányítsa a kutatást, hogy megtudja a kezelés kudarcának lehetséges endokrin okait.

Az amiodaront kapó betegeknél a szubklinikus hypothyreosis kialakulása a gyógyszer antiarrhythmiás aktivitásának elvesztése nélkül megy végbe, de együtt járhat a teljes koleszterin és az LDL koleszterinszintjének növekedésével járó diszlipidémia. Ilyen esetekben az L-tiroxin helyettesítő terápiája javíthatja a lipid spektrum teljesítményét.

A pajzsmirigy lehetséges szövődményeinek megelőzésére és előrejelzésére azoknak a betegeknek, akiket az amiodaronnal terveznek, utalniuk kell egy endokrinológusra, hogy tisztázzák a pajzsmirigy funkcionális állapotát és az egyidejű pajzsmirigy patológiájának jelenlétét. A jövőben, a gyógyszer szedésének hátterében legalább 6 alkalommal kell vizsgálni a pajzsmirigy működését. és mindig az aritmia lefolyásának romlásával a javasolt algoritmus szerint. A thyrotoxicosis kimutatása a tireosztatikus terápia kijelölésének jele. A tireosztatikus monoterápia hatékonyságának hiányában a glukoaminotikoidok hozzáadódnak a kezeléshez. A tireotoxicitást legalább 2 évig ajánlott kezelni. Azokban az esetekben, amikor a gyógyszeres kezelés nem lehetséges, meg kell vizsgálni a sebészeti beavatkozás kérdését.

A túlzott hypothyreosis kifejlődése esetén az L-tiroxint a TSH szintjének szabályozásával írják le. A szubklinikai hypothyreosisban szenvedő régebbi korcsoportban az L-tiroxin helyettesítő terápia ajánlott, ha a TSH szintje 10 NE / l felett van. Ha a TSH szintje nem haladja meg a 10 IU / l értéket, az L-tiroxin kinyerésére vonatkozó relatív jelzés a legkisebb hatásos dózissal és a gyógyszer jó tolerálhatóságával a golyva és a dyslipidaemia jelenléte. Más esetekben a TSH meghatározásával egy dinamikus megfigyelés 6 hónap alatt 1 alkalommal történik. és a pajzsmirigy ultrahangja 1 alkalommal évente.

Azoknál az esetekben, amikor az amiodaront a halálos kamrai ritmuszavarok elsődleges vagy másodlagos megelőzésére írják fel, vagy ha a kábítószer-visszavonás más okokból nem lehetséges, a tirotoxicikus kompenzáció és a hypothyroid-pótterápia a folyamatos amiodaron adagolás hátterében történik. Az amiodaronnal való törlés vagy folytatás kérdését minden egyes beteg esetében egyedileg kell döntenie egy kardiológus és egy endokrinológus között. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a legtöbb esetben a választás a folyamatos kezelés javára történik.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Orvostudomány kandidátusa
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, professzor
S. A. Bokalov, Orvostudomány kandidátusa
S. E. Serdyuk
Endokrinológiai Kutatóközpont RAMS, Moszkva
Klinikai Kardiológiai Intézet. A. L. Myasnikova, Moszkva

További Cikkek A Pajzsmirigy

A férfi test optimális működéséhez, magas szexuális aktivitás fenntartásához, a reproduktív rendszer stabil állapotához, nemi hormonok szükségesek - androgének.

Egyes betegségek hiperkalcémiát okozhatnak - a vérben megnövekedett kalcium, ami idővel más egészségügyi problémák kialakulásához vezethet. Fontos meghatározni mind a felesleges, mind az elem hiányát.

A tesztoszteron fontos férfi hormon. A női testben az anyagot kis mennyiségben állítják elő a petefészkek és a mellékvesék.